SIBO: objawy, test oddechowy, dieta i leczenie

Wzdęcia narastające w ciągu dnia, brzuch po obiedzie jak po dwóch dobach, uczucie przelewania i naprzemienne biegunki z zaparciami — a w badaniach nic. To najczęstszy opis SIBO, czyli przerostu bakteryjnego jelita cienkiego. Nazwa pochodzi od angielskiego small intestinal bacterial overgrowth i oznacza sytuację, w której bakterie normalnie zasiedlające jelito grube namnażają się tam, gdzie ich być nie powinno. SIBO wykrywa się nawet u połowy osób z rozpoznanym zespołem jelita drażliwego — i to jest najważniejsza praktyczna informacja o tej chorobie.

Dlaczego bakterie nie powinny być w jelicie cienkim

Jelito cienkie to miejsce, w którym zachodzi wchłanianie. Jest ubogie w bakterie, bo chroni je kwas żołądkowy, żółć, enzymy trzustkowe, zastawka krętniczo-kątnicza oraz fala perystaltyczna zwana wędrującym kompleksem motorycznym, która co półtorej godziny między posiłkami wymiata jego zawartość w stronę jelita grubego. Gdy któryś z tych mechanizmów zawiedzie, bakterie zaczynają się w nim gromadzić.

Bakterie fermentują węglowodany, zanim zdąży je wchłonąć organizm. Produktem fermentacji jest gaz — wodór, metan albo siarkowodór — i stąd bierze się główny objaw, czyli wzdęcia po jedzeniu. Fermentacja uszkadza też rąbek szczoteczkowy jelita, co upośledza wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz witaminy B12, natomiast poziom kwasu foliowego bywa paradoksalnie podwyższony, bo produkują go same bakterie.

Objawy

• Wzdęcia narastające w ciągu dnia, najsilniejsze wieczorem
• Uczucie pełności i przelewania po niewielkim posiłku
• Nadmierne oddawanie gazów
• Biegunki, zaparcia albo naprzemiennie jedno i drugie
• Ból lub dyskomfort w środkowej części brzucha
• Zmęczenie, mgła mózgowa, bóle stawów
• Niedobory: żelaza, witaminy B12, witaminy D, spadek masy ciała w cięższych postaciach

Charakterystyczny jest wzorzec dobowy: rano brzuch jest płaski, a w ciągu dnia narasta wzdęcie, które po kolacji bywa tak duże, że wymusza rozpięcie spodni. Objawy nasilają się po produktach bogatych w węglowodany fermentujące — pieczywie, cebuli, jabłkach, roślinach strączkowych, słodzikach kończących się na „-ol”. Wielu chorych zauważa też, że po antybiotyku poczuli się lepiej, i to bywa pierwszą wskazówką.

Skąd się bierze — i dlaczego to pytanie jest najważniejsze

SIBO prawie nigdy nie jest chorobą pierwotną. To skutek innego zaburzenia, a jego wyleczenie bez usunięcia przyczyny kończy się nawrotem. Najczęstsze przyczyny to zaburzenia motoryki jelit — w tym poinfekcyjny zespół jelita drażliwego, neuropatia cukrzycowa, twardzina — oraz zmiany anatomiczne po operacjach jamy brzusznej, zrosty, uchyłki jelita cienkiego i usunięcie zastawki krętniczo-kątniczej.

Osobną, coraz częstszą przyczyną jest długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Obniżenie kwaśności żołądka usuwa jedną z głównych barier dla bakterii — dlatego przewlekłe branie leków „na zgagę” bez wskazań jest jednym z pierwszych rzeczy, które warto zweryfikować. Sprzyjają też: niedoczynność tarczycy, przewlekłe zapalenie trzustki, choroba Leśniowskiego-Crohna i celiakia.

Diagnostyka — test oddechowy

Podstawowym badaniem jest wodorowo-metanowy test oddechowy. Pacjent wypija roztwór laktulozy lub glukozy, a następnie co 15–20 minut przez 2–3 godziny oddycha do urządzenia mierzącego stężenie wodoru i metanu w wydychanym powietrzu. Gazy te powstają wyłącznie z fermentacji bakteryjnej, więc ich wczesny wzrost świadczy o obecności bakterii w jelicie cienkim.

Przygotowanie decyduje o wiarygodności wyniku i jest tu ważniejsze niż w większości badań: przez 4 tygodnie przed testem nie przyjmuje się antybiotyków, przez 1–2 tygodnie probiotyków i leków prokinetycznych, dzień wcześniej obowiązuje dieta bez węglowodanów fermentujących, a bezpośrednio przed badaniem 12 godzin na czczo i bez palenia. Test wykonany bez przygotowania częściej myli, niż pomaga.

Dominujący gaz	Typ	Dominujący objaw
Wodór	SIBO wodorowe	Biegunki, wzdęcia
Metan	IMO — przerost archeonów metanowych	Zaparcia, silne wzdęcia
Siarkowodór	SIBO siarkowodorowe	Biegunki, zapach zgniłych jaj, nietolerancja siarki

Leczenie

Antybiotykiem pierwszego wyboru jest rifaksymina, która działa niemal wyłącznie w świetle jelita i praktycznie nie wchłania się do krwi, dzięki czemu ma korzystny profil bezpieczeństwa. Kuracja trwa zwykle 14 dni. Przy dominacji metanu dołącza się neomycynę lub metronidazol, bo archeony metanowe nie reagują na samą rifaksyminę. Skuteczność jednego cyklu sięga 60–70 procent, a przy braku efektu kurację się powtarza lub zmienia schemat.

Alternatywą stosowaną u części chorych są preparaty ziołowe o działaniu przeciwdrobnoustrojowym — z berberyną, olejkiem z oregano, ekstraktem z pau d’arco — których skuteczność w badaniach porównawczych bywała zbliżona do antybiotyku. Wymagają dłuższego stosowania i nadal powinny być prowadzone pod kontrolą, bo nie są obojętne.

Po eradykacji kluczowe jest zapobieganie nawrotom, a te dotyczą nawet połowy chorych w ciągu roku. Służą temu: leczenie przyczyny, leki prokinetyczne na noc przywracające wędrujący kompleks motoryczny, przerwy między posiłkami wynoszące 4–5 godzin bez podjadania oraz odstawienie zbędnych inhibitorów pompy protonowej.

Dieta — narzędzie, nie leczenie

Dieta low FODMAP ogranicza węglowodany łatwo fermentujące i u większości chorych wyraźnie zmniejsza objawy. Trzeba jednak rozumieć, czym jest: to sposób na kontrolę wzdęć, a nie metoda eliminacji bakterii. Stosowana zbyt długo zubaża mikrobiom i prowadzi do niedoborów, dlatego pełną eliminację prowadzi się przez 4–6 tygodni, a potem stopniowo rozszerza dietę, testując poszczególne grupy produktów.

Najczęstszym błędem jest utrzymywanie restrykcji miesiącami „bo działa”. Skutkiem jest coraz węższa dieta, coraz gorsza tolerancja kolejnych produktów i lęk przed jedzeniem. Sensowna kolejność to: leczenie przyczyny, eradykacja, kontrola objawów dietą, a następnie świadome rozszerzanie jadłospisu — nie odwrotnie.

Najczęściej zadawane pytania