- brzuch jest twardy jak deska i bardzo bolesny przy najlżejszym dotyku
- ból jest bardzo silny, narasta i zmusza cię do całkowitego bezruchu
- towarzyszą mu wymioty krwią albo czarny, smolisty stolec
- masz gorączkę z dreszczami, zimny pot, przyspieszone tętno i spadek ciśnienia
- ból pojawił się nagle po urazie brzucha
- nie oddajesz gazów ani stolca, a brzuch narasta i wymiotujesz
- ból trwa nieprzerwanie dłużej niż sześć godzin i narasta
- przesunął się z okolicy pępka w prawy dół brzucha
- towarzyszy mu gorączka powyżej 38 stopni
- budzi cię w nocy
- jesteś w ciąży i pojawił się ból z krwawieniem
- ból nawraca od tygodni i wiąże się z posiłkami lub wypróżnieniem
- towarzyszą mu wzdęcia i zmiana rytmu wypróżnień
- chudniesz mimo normalnego apetytu
- ból ustępuje po wypróżnieniu i nasila się w stresie
Jama brzuszna mieści kilkanaście narządów, a ból z każdego z nich rzutuje na inną okolicę powłok, dlatego lekarze dzielą brzuch na dziewięć pól. Ten podział nie jest akademicką ciekawostką, tylko najszybszym narzędziem zawężania rozpoznania, dostępnym bez żadnego sprzętu. Wskazanie palcem miejsca największego bólu potrafi w kilka sekund skierować diagnostykę na właściwy tor. Utrudnia to jednak zjawisko bólu przeniesionego, w którym chory narząd boli w zupełnie innym miejscu, na przykład pęcherzyk żółciowy w prawej łopatce.
Drugą ważną cechą jest charakter bólu, bo odróżnia on narządy puste od pełnych. Ból kolkowy, falujący, narastający i słabnący w cyklach, pochodzi z narządów o budowie rurowej, czyli z jelita, moczowodu lub dróg żółciowych, i wiąże się z próbą przepchnięcia przeszkody. Ból stały, narastający, zmuszający do bezruchu, przemawia za procesem zapalnym, bo ruch drażni wtedy podrażnioną otrzewną. Chory z kolką kręci się i nie może znaleźć pozycji, a chory z zapaleniem otrzewnej leży nieruchomo z podkurczonymi nogami.
Możliwe przyczyny
Poniżej zebrane są najczęstsze przyczyny bólu brzucha wraz z cechami, które je odróżniają. Pierwsza pozycja wymaga osobnej uwagi, ponieważ zapalenie wyrostka robaczkowego ma bardzo charakterystyczną wędrówkę bólu i jest najczęstszą przyczyną pilnych operacji brzusznych.
| Możliwa przyczyna | Co ją odróżnia | Jak pilne |
|---|---|---|
| Zapalenie wyrostka robaczkowego | Ból zaczyna się wokół pępka, po kilku godzinach przesuwa w prawy dół brzucha, nasila przy ruchu i kaszlu, z brakiem apetytu i stanem podgorączkowym. | pilne, 112 |
| Kamica żółciowa | Napadowy ból pod prawym żebrem po tłustym posiłku, promieniujący do prawej łopatki, trwający od kilkudziesięciu minut do kilku godzin. | ten sam dzień |
| Kamica nerkowa | Kolkowy ból w boku promieniujący do pachwiny, z niepokojem ruchowym, nudnościami i często krwią w moczu. | ten sam dzień |
| Wrzody żołądka i dwunastnicy | Ból w nadbrzuszu wyraźnie związany z posiłkami, u części chorych budzący nad ranem i ustępujący po jedzeniu. | ten sam dzień |
| Zatrucie pokarmowe | Nagły początek kilka godzin po posiłku, z biegunką i wymiotami, zwykle ustępujący w ciągu dwóch do trzech dni. | wizyta planowa |
| Zespół jelita drażliwego | Ból ustępujący po wypróżnieniu, ze zmianą rytmu i konsystencji stolca, nasilany stresem, nigdy nie budzący w nocy. | wizyta planowa |
| Celiakia | Przewlekłe bóle ze wzdęciami, stolcami tłuszczowymi, niedokrwistością i chudnięciem, poprawa po wykluczeniu glutenu. | wizyta planowa |
| Choroba Leśniowskiego i Crohna | Ból w prawym dole brzucha z przewlekłą biegunką, chudnięciem i zmianami okołoodbytniczymi, przebieg w rzutach. | ten sam dzień |
| Przerost bakteryjny jelita cienkiego | Wzdęcia narastające w ciągu dnia, uczucie przelewania, nadmiar gazów i dolegliwości po posiłkach bogatych w cukry. | wizyta planowa |
Mapa brzucha, czyli co boli w której okolicy
Brzuch dzieli się umownie dwiema liniami poziomymi i dwiema pionowymi na dziewięć pól, a każde z nich odpowiada innym narządom. Wskazanie jednym palcem miejsca największego bólu jest jedną z najbardziej wartościowych informacji, jakie chory może przekazać lekarzowi. Warto zrobić to w spoczynku, leżąc na plecach z ugiętymi nogami, bo napięte powłoki utrudniają lokalizację. Poniższa lista porządkuje okolice od góry do dołu i wymienia narządy, które najczęściej za dany ból odpowiadają.
- Nadbrzusze środkowe: żołądek, dwunastnica, trzustka, a także ból rzutowany z serca.
- Pod prawym żebrem: pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe i wątroba.
- Pod lewym żebrem: żołądek, ogon trzustki i śledziona.
- Okolica pępka: jelito cienkie, a w pierwszych godzinach także wyrostek robaczkowy.
- Prawy bok: nerka prawa i moczowód, przy kolce nerkowej z promieniowaniem do pachwiny.
- Lewy bok: nerka lewa oraz zstępnica, częste miejsce bólu przy uchyłkach.
- Prawy dół brzucha: wyrostek robaczkowy, końcowy odcinek jelita cienkiego, prawy jajnik.
- Podbrzusze środkowe: pęcherz moczowy, macica i prostata.
- Lewy dół brzucha: esica, najczęstsze umiejscowienie zapalenia uchyłków, oraz lewy jajnik.
Od tego schematu istnieją dwa ważne wyjątki, o których warto wiedzieć. Pierwszym jest ból przeniesiony, w którym chory narząd boli gdzie indziej: pęcherzyk żółciowy w prawej łopatce, trzustka w plecach, a zawał ściany dolnej serca w nadbrzuszu. Drugim jest przemieszczanie się bólu w czasie, typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego, gdzie ból zaczyna się wokół pępka i dopiero po kilku godzinach przenosi w prawy dół brzucha. Z tego powodu lekarz pyta nie tylko gdzie boli teraz, ale też gdzie bolało na początku.
Objawy, które zmieniają rozpoznanie
O tym, czy ból brzucha można obserwować w domu, decydują objawy towarzyszące, a nie samo nasilenie bólu. Najważniejszym z nich jest obrona mięśniowa, czyli odruchowe napięcie powłok, przez które brzuch staje się twardy i bardzo bolesny przy dotyku. Oznacza podrażnienie otrzewnej i jest wskazaniem do natychmiastowej oceny chirurgicznej. Drugim sygnałem jest zatrzymanie gazów i stolca przy narastającym, wzdętym brzuchu, bo tak zaczyna się niedrożność jelit.
- Twardy, deskowaty brzuch i silny ból przy dotyku
- Zatrzymanie gazów i stolca przy narastającym wzdęciu
- Gorączka z dreszczami
- Wymioty krwią albo czarny, smolisty stolec
- Ból budzący ze snu
- Chudnięcie mimo zachowanego apetytu
- Żółte zabarwienie skóry i białkówek oczu
- Ból z krwawieniem u kobiety w ciąży
Jakie badania to wyjaśnią
Zakres badań zależy od tego, czy ból jest ostry, czy przewlekły. W bólu ostrym podstawą jest badanie lekarskie, badania krwi i ultrasonografia, a przy wątpliwościach tomografia. W bólu przewlekłym diagnostyka idzie w stronę badań endoskopowych i testów w kierunku celiakii oraz zaburzeń wchłaniania.
- Tomografia komputerowa z kontrastem jest podstawowym badaniem przy ostrym brzuchu o niejasnej przyczynie, bo uwidacznia zapalenie wyrostka, uchyłków, niedrożność i perforację.
- Gastroskopia służy ocenie żołądka i dwunastnicy przy bólu w nadbrzuszu związanym z posiłkami oraz przy podejrzeniu wrzodów.
- Kolonoskopia wykonywana przy przewlekłym bólu ze zmianą rytmu wypróżnień, krwią w stolcu lub chudnięciem.
- Laparoskopia pozwala obejrzeć jamę brzuszną od środka, gdy badania obrazowe nie rozstrzygają, a w tym samym zabiegu usunąć przyczynę.
Co robić do czasu wizyty
Przy ostrym bólu brzucha obowiązuje jedna zasada, która bywa zaskakująca: nie wolno przyjmować leków przeciwbólowych na własną rękę przed oceną lekarską. Silne leki maskują obraz kliniczny, w tym obronę mięśniową, która jest najważniejszym objawem różnicującym, i potrafią opóźnić rozpoznanie zapalenia wyrostka o kilkanaście godzin. Nie należy też stosować ciepłych okładów na brzuch przy podejrzeniu stanu zapalnego, ponieważ przyspieszają rozwój zakażenia. Bezpieczne jest natomiast położenie się w pozycji, która przynosi ulgę, i obserwacja.
Do czasu wizyty nie należy również jeść ani pić, jeżeli ból jest silny, narasta albo towarzyszą mu wymioty. Powodem jest możliwość konieczności pilnego zabiegu, do którego wymagany jest pusty żołądek. Nie wolno stosować środków przeczyszczających ani lewatywy przy bólu z zatrzymaniem gazów, bo przy niedrożności grozi to perforacją jelita. Wszelkie wątpliwości w tym zakresie rozstrzyga telefon do lekarza, a nie próba samodzielnego leczenia.
- Nie bierz silnych leków przeciwbólowych przed oceną lekarską
- Nie stosuj ciepłych okładów na brzuch przy podejrzeniu zapalenia
- Nie jedz i nie pij przy silnym, narastającym bólu z wymiotami
- Nie stosuj środków przeczyszczających ani lewatywy
- Zanotuj, gdzie ból się zaczął i jak się przemieszczał
- Zmierz temperaturę i zanotuj godzinę ostatniego wypróżnienia i oddania gazów
- Połóż się w pozycji przynoszącej ulgę i obserwuj
Jak przygotować się do wizyty
Przy bólu brzucha lekarz odtwarza przebieg dolegliwości godzina po godzinie, dlatego uporządkowana relacja ma ogromną wartość. Najważniejsze jest, gdzie ból się zaczął, dokąd się przemieścił i jak zmieniało się jego nasilenie w czasie. Równie istotne są data ostatniego wypróżnienia oraz to, czy odchodzą gazy, bo te dwie informacje różnicują niedrożność. U kobiet konieczna jest data ostatniej miesiączki, ponieważ ciąża pozamaciczna jest stanem zagrożenia życia i bywa mylona z zapaleniem wyrostka.
- Gdzie ból się zaczął i dokąd się przemieścił
- Od ilu godzin trwa i czy narasta
- Charakter bólu: stały czy falujący
- Co go nasila, a co przynosi ulgę
- Data ostatniego wypróżnienia i czy odchodzą gazy
- Data ostatniej miesiączki
- Przebyte operacje brzuszne, bo zrosty są częstą przyczyną niedrożności
- Lista leków, zwłaszcza przeciwzapalnych i przeciwkrzepliwych
Najczęściej zadawane pytania
Charakterystyczna jest wędrówka bólu: zaczyna się wokół pępka, a po kilku godzinach przenosi w prawy dół brzucha i tam pozostaje. Towarzyszy mu brak apetytu, stan podgorączkowy i nasilenie bólu przy ruchu, kaszlu oraz przy jeździe po nierównej drodze. Rozpoznanie stawia lekarz, a zwlekanie grozi przedziurawieniem wyrostka.
Silne leki przeciwbólowe maskują obronę mięśniową, czyli najważniejszy objaw różnicujący przy ostrym brzuchu, i potrafią opóźnić rozpoznanie o kilkanaście godzin. Dotyczy to bólu ostrego i narastającego. Przy przewlekłych, znanych już dolegliwościach zasada ta nie obowiązuje w takim stopniu.
To obrona mięśniowa, czyli odruchowe napięcie powłok w odpowiedzi na podrażnienie otrzewnej. Występuje przy zapaleniu otrzewnej, perforacji wrzodu i zaawansowanym zapaleniu wyrostka. Jest jednym z najpoważniejszych objawów brzusznych i wymaga natychmiastowej oceny chirurgicznej, bez czekania na poprawę.
Zwykle nie, bo taki związek jest typowy dla zespołu jelita drażliwego, czyli zaburzenia czynnościowego. Rozpoznanie to stawia się jednak po wykluczeniu chorób organicznych, zwłaszcza gdy występują objawy alarmowe. Ból budzący w nocy przemawia przeciwko podłożu czynnościowemu i wymaga diagnostyki.
To ból przeniesiony, wynikający z tego, że nerwy zaopatrujące pęcherzyk żółciowy i skórę okolicy prawej łopatki wchodzą do rdzenia na tym samym poziomie. Mózg błędnie umiejscawia bodziec na powierzchni ciała. Podobnie trzustka boli w plecach, a zawał ściany dolnej serca w nadbrzuszu.
Zatrzymanie gazów i stolca przy narastającym wzdęciu i wymiotach to typowy obraz niedrożności jelit, stanu wymagającego pilnej oceny chirurgicznej. Szczególne ryzyko dotyczy osób po wcześniejszych operacjach brzusznych z powodu zrostów. Nie wolno wtedy stosować środków przeczyszczających ani lewatywy.