- stolcowi towarzyszy silny ból brzucha z gorączką i wymiotami bez ulgi
- oddajesz stolec z dużą ilością świeżej krwi i masz zawroty głowy
- brzuch jest twardy i bolesny przy dotknięciu
- skóra lub białka oczu zżółkły
- stolec stał się jasny i odbarwiony, a mocz ciemny
- chudniesz bez zmiany diety
- biegunka tłuszczowa utrzymuje się dłużej niż dwa tygodnie
- pojawił się ból nadbrzusza promieniujący do pleców
- w stolcu pojawiła się krew lub śluz
- stolec od tygodni jest żółty, obfity i trudny do spłukania
- towarzyszą mu wzdęcia i przelewania w brzuchu
- objawy nasilają się po tłustych posiłkach
- od dawna masz naprzemiennie biegunki i zaparcia
- czujesz się osłabiony, a morfologia wykazuje niedokrwistość
- objawy pojawiły się po powrocie z podróży lub po pobycie nad wodą
Barwa stolca zależy przede wszystkim od żółci i od tego, ile czasu treść pokarmowa spędza w jelicie. Żółć wydzielana do dwunastnicy ma barwę żółtozieloną i dopiero w trakcie przechodzenia przez jelito jest przetwarzana przez bakterie do brązowych barwników. Jeśli pasaż jest szybki, jak przy biegunce, proces nie zdąży się dokonać i stolec pozostaje żółty lub zielonkawy, co samo w sobie nie oznacza choroby. Dlatego pojedynczy żółty stolec po infekcji żołądkowo-jelitowej albo po zmianie diety nie wymaga żadnych badań.
Zupełnie inaczej ocenia się żółty stolec utrzymujący się tygodniami i mający określone cechy: obfitość, tłusty połysk, bardzo nieprzyjemny zapach i trudność w spłukaniu. Taki stolec oznacza obecność niestrawionego tłuszczu i jest objawem zaburzenia trawienia albo wchłaniania, a nie samego przyspieszonego pasażu. Towarzyszy mu zwykle chudnięcie mimo zachowanego apetytu, wzdęcia i niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Rozróżnienie tych dwóch sytuacji, zwykłej zmiany barwy i prawdziwej biegunki tłuszczowej, jest najważniejszą rzeczą, jaką można zrobić przed wizytą.
Możliwe przyczyny
Zestawienie porządkuje przyczyny według mechanizmu: niedobór enzymów trzustkowych, uszkodzenie kosmków jelitowych, brak żółci potrzebnej do emulgacji tłuszczu oraz zaburzenia mikrobiologiczne w jelicie. Dwie pozycje rozpoznaje się badaniami prostymi i tanimi, a leczy w pełni skutecznie, więc nie warto ich pomijać: celiakia oraz zarażenie pierwotniakiem jelitowym.
| Możliwa przyczyna | Co ją odróżnia | Jak pilne |
|---|---|---|
| Przewlekłe zapalenie trzustki | Obfity, tłusty, cuchnący stolec z chudnięciem i bólem nadbrzusza promieniującym do pleców, u osoby po epizodach ostrego zapalenia lub nadużywającej alkoholu. | ten sam dzień |
| Celiakia | Przewlekła biegunka tłuszczowa z wzdęciami, niedokrwistością z niedoboru żelaza, chudnięciem i osłabieniem, ustępująca po wykluczeniu glutenu z diety. | wizyta planowa |
| Utrudniony odpływ żółci | Stolec jasny i tłusty z ciemnym moczem i żółtaczką, po epizodach napadowego bólu prawego podżebrza promieniującego do łopatki, po tłustych posiłkach. | ten sam dzień |
| Lamblioza | Tłuszczowa, cuchnąca biegunka z wzdęciami i odbijaniem o zapachu zgniłych jaj, po podróży, po kąpieli w zbiorniku wodnym lub po piciu wody ze studni. | wizyta planowa |
| Przerost bakteryjny jelita cienkiego | Wzdęcia narastające w ciągu dnia, przelewania, luźne żółtawe stolce, częściej po operacjach jamy brzusznej i przy zaburzeniach motoryki jelit. | wizyta planowa |
| Choroby wątroby | Zmiana barwy stolca z nieprawidłowymi próbami wątrobowymi, uczuciem pełności w prawym podżebrzu i osłabieniem, często u osoby z nadwagą i cukrzycą. | wizyta planowa |
Jak rozpoznać tłuszcz w stolcu
Rozróżnienie zwykłego żółtego stolca od biegunki tłuszczowej opiera się na obserwacji, którą każdy może przeprowadzić samodzielnie, a która wyznacza dalsze postępowanie. Stolec tłuszczowy jest obfity, o wiele obfitszy niż przy zwykłej biegunce, ma matowy lub błyszczący połysk, bardzo nieprzyjemny, kwaśno-zjełczały zapach i przykleja się do muszli, przez co spłukanie wymaga kilku prób. Czasem na powierzchni wody widać tłuszczową otoczkę. Cechy te utrzymują się codziennie przez tygodnie, a nie pojawiają się raz po tłustym obiedzie.
Drugą częścią obserwacji jest to, co dzieje się z masą ciała i z samopoczuciem, bo przy prawdziwej biegunce tłuszczowej organizm nie wchłania nie tylko tłuszczu, ale i rozpuszczonych w nim witamin. Dlatego typowe jest chudnięcie mimo zachowanego, a nawet zwiększonego apetytu, osłabienie, łatwe siniaczenie, bóle kostne i pogorszenie widzenia po zmierzchu. Warto ważyć się raz w tygodniu o tej samej porze i zapisywać wynik, bo tempo utraty masy ciała jest dla lekarza informacją porządkującą pilność. Notowanie liczby wypróżnień i ich wyglądu przez dwa tygodnie zajmuje chwilę dziennie, a rozstrzyga więcej niż opis z pamięci.
- Obfity, błyszczący, cuchnący, trudny do spłukania: biegunka tłuszczowa, wymaga diagnostyki.
- Żółty po infekcji, przez kilka dni, bez innych objawów: szybki pasaż, mija sam.
- Z bólem nadbrzusza promieniującym do pleców: trzustka.
- Z wzdęciami, niedokrwistością i chudnięciem: celiakia.
- Jasny, odbarwiony, z ciemnym moczem i żółtaczką: utrudniony odpływ żółci, pilna wizyta.
- Po podróży, kąpieli w jeziorze lub wodzie ze studni: podejrzenie lambliozy.
- Z odbijaniem o zapachu zgniłych jaj i przelewaniem: przerost bakteryjny jelita cienkiego.
Trzeba też wiedzieć, co barwi stolec niegroźnie, żeby nie wszczynać diagnostyki bez potrzeby. Żółtawy lub pomarańczowy odcień daje dieta bogata w marchew, dynię i bataty, a także preparaty z beta-karotenem. Zielonkawy stolec pojawia się po dużej ilości warzyw liściastych i po suplementach żelaza, które częściej jednak zabarwiają stolec na ciemno. Jasny, gliniasty stolec potrafią wywołać niektóre leki i środki cieniujące stosowane w badaniach obrazowych, a także preparaty zobojętniające zawierające glin. Różnica polega na tym, że barwienie dietetyczne nie zmienia konsystencji ani zapachu stolca i mija w ciągu kilku dni po odstawieniu produktu.
Objawy, które zmieniają rozpoznanie
Najważniejszym objawem towarzyszącym jest kolor moczu, bo zestawiony z kolorem stolca rozstrzyga o mechanizmie. Stolec jasny, odbarwiony, gliniasty razem z ciemnym, herbacianym moczem oznacza, że żółć nie dociera do jelita, tylko przechodzi do krwi i jest wydalana przez nerki. Taki układ objawów wymaga pilnej diagnostyki, ponieważ przyczyną może być kamień blokujący drogi żółciowe albo ucisk guza. Jeżeli dołącza się żółte zabarwienie białek oczu i skóry, kierunek jest jednoznaczny i nie należy czekać na planową wizytę.
Druga grupa objawów wskazuje na niedobory wynikające z zaburzonego wchłaniania i bywa lekceważona, bo narasta powoli. Niedokrwistość z niedoboru żelaza u dorosłego bez widocznego krwawienia jest jednym z najczęstszych pierwszych sygnałów celiakii i sama w sobie stanowi wskazanie do badań w tym kierunku. Do tego dochodzi łatwe siniaczenie i przedłużone krwawienia z powodu niedoboru witaminy K, bóle kostne przy niedoborze witaminy D oraz pogorszenie widzenia po zmierzchu przy niedoborze witaminy A. U dzieci obraz uzupełnia zahamowanie wzrostu i przybierania na wadze, które rodzice zauważają wcześniej niż jakikolwiek objaw brzuszny.
- Jasny, odbarwiony stolec z ciemnym moczem
- Żółte zabarwienie białek oczu i skóry
- Chudnięcie mimo zachowanego apetytu
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza bez widocznego krwawienia
- Łatwe siniaczenie i przedłużone krwawienia
- Bóle kostne i osłabienie mięśni
- Pogorszenie widzenia po zmierzchu
- Wzdęcia i przelewania narastające w ciągu dnia
- Ból nadbrzusza promieniujący do pleców
- U dziecka zahamowanie wzrostu i przybierania na wadze
Jakie badania to wyjaśnią
Diagnostyka zaczyna się od badań krwi z morfologią, żelazem, ferrytyną, próbami wątrobowymi i bilirubiną, badań w kierunku celiakii wykonywanych na diecie zawierającej gluten oraz badania kału z oznaczeniem elastazy trzustkowej i oceną w kierunku pasożytów. Badania endoskopowe wykonuje się wtedy, gdy wyniki wstępne wskazują kierunek albo gdy objawy się utrzymują.
- Gastroskopia umożliwia pobranie wycinków z dwunastnicy, co jest badaniem rozstrzygającym w rozpoznaniu celiakii, a także ocenia żołądek i przełyk przy współistniejących dolegliwościach nadbrzusza.
- Kolonoskopia wykonywana przy przewlekłej biegunce z krwią lub śluzem, chudnięciu i niedokrwistości, ocenia jelito grube pod kątem chorób zapalnych jelit i zmian nowotworowych.
Co robić do czasu wizyty
Najważniejsze zalecenie przed diagnostyką jest nieoczywiste i wielu chorych robi odwrotnie: nie wprowadzaj diety bezglutenowej na własną rękę. Badania w kierunku celiakii, zarówno z krwi, jak i z wycinków pobranych podczas gastroskopii, wypadają fałszywie prawidłowo u osoby, która gluten już wykluczyła, a powrót do normalnej diety na potrzeby badania trwa kilka tygodni i bywa bardzo nieprzyjemny. Jeżeli podejrzewasz celiakię, jedz normalnie aż do pobrania krwi. To samo dotyczy zażywania preparatów enzymów trzustkowych bez zalecenia, bo zaciera obraz biegunki tłuszczowej.
Poza tym warto zebrać dane, których nie da się odtworzyć w gabinecie. Prowadź przez dwa tygodnie dzienniczek: liczba wypróżnień na dobę, wygląd i konsystencja stolca, obecność tłuszczowego połysku, trudność w spłukaniu oraz związek z konkretnymi posiłkami. Waż się raz w tygodniu o tej samej porze i zapisuj wynik. Odnotuj też okoliczności, które mogą wskazać przyczynę zakaźną: podróże z ostatnich miesięcy, kąpiele w jeziorach i rzekach, picie wody ze studni, kontakt z małymi dziećmi w żłobku oraz przebyte kuracje antybiotykowe.
- Nie wprowadzaj diety bezglutenowej przed badaniami
- Nie bierz enzymów trzustkowych bez zalecenia lekarza
- Prowadź dzienniczek wypróżnień przez dwa tygodnie
- Zapisuj wygląd stolca i trudność w spłukaniu
- Waż się raz w tygodniu o tej samej porze
- Odstaw alkohol, jeśli podejrzewasz trzustkę
- Ogranicz tłuste i smażone potrawy
- Odnotuj podróże, kąpiele w jeziorach i picie wody ze studni
- Zanotuj przebyte kuracje antybiotykowe
- Przy żółtaczce zgłoś się tego samego dnia
Jak przygotować się do wizyty
Na wizytę warto przyjść z dzienniczkiem wypróżnień, zapisem masy ciała i listą okoliczności, bo lekarz w pierwszej kolejności ustala, czy chodzi o biegunkę tłuszczową, czy o zmianę barwy stolca bez znaczenia klinicznego. Przygotuj odpowiedź na pytanie, od kiedy trwają objawy, czy pojawiły się nagle, czy narastały, i czy występują codziennie. Jeżeli objawy zaczęły się po konkretnym zdarzeniu, na przykład po wyjeździe, po antybiotyku albo po operacji jamy brzusznej, podaj tę datę, bo bardzo zawęża listę przyczyn. Nie zapomnij o lekach przyjmowanych na stałe, w tym o metforminie i preparatach zawierających magnez, które same luźnią stolec.
Z badań przydają się wyniki morfologii, żelaza i ferrytyny, prób wątrobowych, bilirubiny, glukozy oraz stężenia witaminy D, jeśli były wykonywane. Przy podejrzeniu celiakii lekarz zleci badania z krwi wykonywane na normalnej diecie zawierającej gluten, a przy podejrzeniu zakażenia pierwotniakiem badanie kału, zwykle z kilku próbek pobranych w różne dni. Ocena niewydolności trzustki opiera się na oznaczeniu elastazy w kale, badaniu prostym i nieinwazyjnym. Warto zapytać o nie wprost, bo bywa pomijane, a rozstrzyga o tym, czy przyczyną jest trzustka.
- Dzienniczek wypróżnień z dwóch tygodni
- Zapis masy ciała i tempo jej spadku
- Data i okoliczności początku objawów
- Podróże, kąpiele w zbiornikach, woda ze studni
- Przebyte antybiotyki i operacje jamy brzusznej
- Pełna lista leków, w tym metformina i preparaty magnezu
- Wyniki morfologii, żelaza i ferrytyny
- Próby wątrobowe, bilirubina i glukoza
- Informacja, czy nadal jesz gluten
- Pytanie o oznaczenie elastazy w kale
Najczęściej zadawane pytania
Nie, bardzo często wynika po prostu z szybkiego pasażu jelitowego, przy którym żółć nie zdąży zostać przetworzona przez bakterie do brązowych barwników. Taki stolec pojawia się po infekcji żołądkowo-jelitowej lub po zmianie diety i mija w ciągu kilku dni. Niepokojący jest dopiero stolec obfity, błyszczący, cuchnący i trudny do spłukania, utrzymujący się tygodniami.
Stolec tłuszczowy jest znacznie obfitszy niż zwykły, ma matowy lub błyszczący połysk, bardzo nieprzyjemny, zjełczały zapach i przykleja się do muszli, przez co spłukanie wymaga kilku prób. Czasem na powierzchni wody widać tłuszczową otoczkę. Towarzyszy temu chudnięcie mimo zachowanego apetytu i wzdęcia.
Ponieważ badania w kierunku celiakii, zarówno z krwi, jak i z wycinków pobranych podczas gastroskopii, wypadają wtedy fałszywie prawidłowo i rozpoznanie zostaje przeoczone. Powrót do diety zawierającej gluten na potrzeby badania trwa kilka tygodni i bywa bardzo nieprzyjemny, dlatego gluten należy jeść normalnie aż do pobrania krwi.
Że żółć nie dociera do jelita, tylko przechodzi do krwi i jest wydalana przez nerki. Przyczyną bywa kamień blokujący drogi żółciowe albo ucisk przez guz. Taki układ objawów, zwłaszcza z żółtym zabarwieniem białek oczu, wymaga pilnej diagnostyki i nie należy czekać na planową wizytę.
Oznaczenie elastazy trzustkowej w kale, badanie proste, nieinwazyjne i wymagające jednej próbki. Niskie stężenie świadczy o niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, czyli o niedoborze enzymów trawiących tłuszcz. Leczenie polega wtedy na uzupełnianiu enzymów do posiłków, co usuwa biegunkę tłuszczową i zatrzymuje chudnięcie.
Tak, żółtawy lub pomarańczowy odcień daje marchew, dynia, bataty i preparaty z beta-karotenem, a zielonkawy duża ilość warzyw liściastych. Różnica polega na tym, że barwienie dietetyczne nie zmienia konsystencji ani zapachu stolca i mija w ciągu kilku dni po odstawieniu produktu.