Zespół cieśni nadgarstka: objawy, badania, leczenie

Budzisz się w nocy z zdrętwiałą ręką, otrząsasz nią, żeby wróciło czucie, i po chwili możesz spać dalej. Po kilku tygodniach zaczynasz upuszczać kubek, a zapinanie guzików idzie coraz gorzej. To najbardziej typowy początek zespołu cieśni nadgarstka — ucisku nerwu pośrodkowego w wąskim kanale po dłoniowej stronie nadgarstka. Jest to najczęstsza neuropatia uciskowa u człowieka, dotyczy około 3 procent dorosłych, głównie kobiet po czterdziestce, i — co ważne — leczona wcześnie zwykle cofa się całkowicie.

Dlaczego nerw zostaje uciśnięty

Kanał nadgarstka to ciasny tunel ograniczony od dołu kośćmi nadgarstka, a od góry twardym więzadłem poprzecznym. Przechodzi przez niego dziewięć ścięgien zginaczy palców i nerw pośrodkowy — bez zapasu miejsca. Każde zwiększenie objętości zawartości albo zmniejszenie przestrzeni powoduje ucisk nerwu: obrzęk pochewek ścięgien przy przeciążeniu, zatrzymanie płynów w ciąży, pogrubienie tkanek w niedoczynności tarczycy, zmiany zapalne w reumatoidalnym zapaleniu stawów, złamanie kości w obrębie nadgarstka.

Wbrew rozpowszechnionemu przekonaniu praca przy klawiaturze nie jest główną przyczyną. Znacznie silniej obciążają nadgarstek prace wymagające silnego chwytu, powtarzalnych ruchów zginania i prostowania oraz kontaktu z wibracją — narzędzia udarowe, szlifierki, praca przy taśmie. Ryzyko rośnie też przy cukrzycy, otyłości, niedoczynności tarczycy i w ciąży, a u części osób kanał jest po prostu wrodzenie wąski.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka

Nerw pośrodkowy unerwia czuciowo kciuk, palec wskazujący, środkowy i połowę serdecznego — i właśnie tam pojawia się drętwienie, mrowienie oraz piekący ból. Palec mały pozostaje wolny, bo obsługuje go inny nerw, i to jedna z najprostszych wskazówek różnicujących. Dolegliwości nasilają się w nocy i nad ranem, budzą ze snu i ustępują po potrząśnięciu ręką lub opuszczeniu jej poza łóżko. Ten nocny wzorzec jest tak charakterystyczny, że sam w sobie mocno przemawia za rozpoznaniem.

W dzień objawy prowokuje trzymanie kierownicy, telefonu przy uchu, gazety czy suszarki — czyli utrzymywanie ręki w bezruchu w zgięciu. Z czasem dochodzi osłabienie chwytu, wypadanie przedmiotów i trudność z precyzyjnymi ruchami: zapinaniem guzików, wyjmowaniem monet, otwieraniem słoika. W zaawansowanym stadium widoczny jest zanik mięśni kłębu kciuka, czyli spłaszczenie poduszki u podstawy kciuka — to objaw późny i sygnał, że z leczeniem nie ma już na co czekać.

• Drętwienie kciuka, wskaziciela, środkowego i połowy serdecznego
• Nasilenie w nocy, ulga po potrząśnięciu ręką
• Piekący ból promieniujący czasem do przedramienia
• Osłabienie chwytu, wypadanie przedmiotów
• Zanik mięśni u podstawy kciuka w stadium zaawansowanym

Testy, które można wykonać w gabinecie

Test Phalena polega na zgięciu nadgarstków do kąta prostego i utrzymaniu tej pozycji przez minutę — pojawienie się drętwienia w palcach zaopatrywanych przez nerw pośrodkowy przemawia za rozpoznaniem. Objaw Tinela sprawdza się, opukując okolicę kanału nadgarstka: przy ucisku nerwu pojawia się uczucie przechodzącego prądu do palców. Oba testy są proste, ale żaden nie jest w pełni czuły — ujemny wynik nie wyklucza choroby.

Badaniem rozstrzygającym jest elektromiografia z badaniem przewodnictwa nerwowego. Pokazuje ona, czy i jak bardzo zwolnione jest przewodzenie w nerwie pośrodkowym w obrębie nadgarstka, pozwala ocenić stopień uszkodzenia i odróżnić cieśń od innych przyczyn drętwienia — radikulopatii szyjnej, polineuropatii cukrzycowej czy ucisku nerwu w innym miejscu. Coraz częściej wykorzystuje się też ultrasonografię, która uwidacznia obrzęk nerwu i przyczyny anatomiczne ucisku.

Przy obustronnych objawach warto sprawdzić tarczycę i glikemię, bo niedoczynność tarczycy oraz cukrzyca należą do najczęstszych przyczyn wtórnych. Leczenie choroby podstawowej potrafi w takich przypadkach cofnąć objawy bez żadnej interwencji na nadgarstku.

Leczenie zachowawcze

W postaci łagodnej i umiarkowanej zaczyna się od ortezy na noc, utrzymującej nadgarstek w pozycji neutralnej. To leczenie niedoceniane, a skuteczne — bo objawy biorą się w dużej mierze z tego, że we śnie ręka układa się w zgięciu. Do tego dochodzi modyfikacja czynności obciążających, przerwy w pracy powtarzalnej, ćwiczenia ślizgowe nerwu i, przy współistniejącym stanie zapalnym, niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Kolejnym krokiem jest wstrzyknięcie glikokortykosteroidu do kanału nadgarstka. Daje szybką poprawę u większości chorych, ale u części efekt jest przejściowy i objawy wracają po kilku miesiącach. Ma to jednak wartość diagnostyczną: dobra reakcja na zastrzyk potwierdza rozpoznanie i przewiduje dobry wynik operacji.

Kiedy operować

Operację rozważa się, gdy leczenie zachowawcze nie działa po kilku tygodniach, gdy badanie EMG pokazuje znaczne uszkodzenie nerwu albo gdy pojawia się zanik mięśni kłębu. Zabieg polega na przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka, co powiększa kanał i uwalnia nerw. Wykonuje się go w znieczuleniu miejscowym, metodą otwartą lub endoskopową, i trwa kilkanaście minut.

Skuteczność jest wysoka — u większości chorych drętwienie ustępuje w ciągu kilku dni do kilku tygodni. Powrót siły trwa dłużej, a przy długotrwałym, zaawansowanym ucisku część ubytków może się nie cofnąć w pełni. To główny argument, żeby nie odkładać decyzji: operacja usuwa ucisk, ale nie odbudowuje nerwu, który zdążył się uszkodzić.

Co można pomylić z cieśnią nadgarstka

Drętwienie ręki potrafi mieć źródło w kręgosłupie szyjnym — przy ucisku korzenia C6 lub C7 objawy obejmują podobne palce, ale zwykle towarzyszy im ból karku i promieniowanie wzdłuż ramienia, o czym więcej we wpisie o rwie barkowej. Inne możliwości to polineuropatia, w której drętwienie jest symetryczne i obejmuje także stopy, zespół rowka nerwu łokciowego przy dolegliwościach palca małego oraz choroby ogólnoustrojowe przebiegające z uszkodzeniem nerwów. Dlatego przy nietypowym obrazie badanie EMG jest nie formalnością, tylko podstawą decyzji o leczeniu.

Najczęściej zadawane pytania