Przepuklina rozworu przełykowego polega na przemieszczeniu części żołądka z jamy brzusznej do klatki piersiowej przez otwór w przeponie, przez który normalnie przechodzi tylko przełyk. Występuje bardzo często — po 50. roku życia nawet u połowy osób — i u większości nie daje żadnych objawów. Ma jednak jeden istotny skutek: osłabia mechanizm zamykający wpust żołądka, przez co jest najczęstszą anatomiczną przyczyną refluksu żołądkowo-przełykowego.
Dlaczego powoduje refluks
W warunkach prawidłowych połączenie przełyku z żołądkiem znajduje się tuż poniżej przepony, a odnogi przepony działają jak dodatkowy zwieracz zewnętrzny, wspierający dolny zwieracz przełyku. Gdy część żołądka przesuwa się do klatki piersiowej, oba te mechanizmy przestają działać zgodnie — zwieracz wewnętrzny traci wsparcie mięśniowe przepony, a kąt Hisa, czyli ostre wejście przełyku do żołądka, ulega spłaszczeniu. Treść żołądkowa cofa się wtedy znacznie łatwiej.
Sprzyjają temu: wiek i osłabienie więzadeł, otyłość brzuszna, przewlekły kaszel, zaparcia z parciem, ciąża, dźwiganie ciężarów oraz przebyte operacje w tej okolicy. To w dużej mierze te same czynniki, które sprzyjają innym przepuklinom brzusznym.
Rodzaje
| Typ | Nazwa | Znaczenie kliniczne |
|---|---|---|
| I | Wślizgowa | Ponad 90% przypadków, główny objaw to refluks |
| II | Okołoprzełykowa | Dno żołądka obok przełyku, ryzyko uwięźnięcia |
| III | Mieszana | Cechy obu, zwykle wymaga operacji |
| IV | Złożona | W klatce także inne narządy, np. jelito, śledziona |
Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne. Przepuklina wślizgowa jest zwykle problemem czynnościowym i leczy się ją jak refluks. Przepukliny okołoprzełykowe, choć rzadsze, niosą ryzyko uwięźnięcia i skrętu żołądka, dlatego znacznie częściej kwalifikują się do zabiegu, nawet gdy dolegliwości są niewielkie.
Objawy
- Zgaga i pieczenie za mostkiem, nasilone po posiłku i na leżąco
- Cofanie się treści do gardła, kwaśny lub gorzki smak w ustach
- Ból w klatce piersiowej mylony z bólem sercowym
- Przewlekły suchy kaszel i chrypka, zwłaszcza rano
- Uczucie pełności po niewielkim posiłku, odbijanie
- Nawracające zapalenia gardła i krtani, erozja szkliwa zębów
Objawy pozaprzełykowe bywają jedynymi dolegliwościami i to one najczęściej opóźniają rozpoznanie. Przewlekły kaszel utrzymujący się miesiącami, leczony bezskutecznie jako alergiczny, u części chorych okazuje się kaszlem refluksowym. Chrypka nasilona rano, uczucie ciała obcego w gardle i nawracające zapalenia zatok także mogą mieć to źródło.
Ból w klatce piersiowej wymaga osobnej uwagi. Refluks potrafi dawać ból bardzo podobny do wieńcowego, ale nigdy nie zakłada się z góry, że to refluks. Ból zamostkowy z dusznością, potami, promieniowaniem do żuchwy lub lewej ręki wymaga wykluczenia zawału serca w pierwszej kolejności.
Rozpoznanie
Badaniem podstawowym jest gastroskopia, która uwidacznia przemieszczenie połączenia przełykowo-żołądkowego, ocenia stopień zapalenia przełyku i pozwala pobrać wycinki. Wykrywa też powikłania: nadżerki, owrzodzenia oraz przełyk Barretta, czyli metaplazję nabłonka będącą stanem przednowotworowym, wymagającą regularnego nadzoru.
Uzupełniająco wykonuje się badanie radiologiczne z kontrastem, które dobrze pokazuje wielkość i typ przepukliny, oraz — przed planowaną operacją — manometrię przełyku i 24-godzinną pH-metrię. Te dwa ostatnie badania pozwalają potwierdzić, że objawy faktycznie wynikają z refluksu, i ocenić motorykę przełyku, co wpływa na wybór techniki operacyjnej.
Leczenie
U większości chorych wystarcza leczenie zachowawcze, identyczne jak w refluksie. Obejmuje redukcję masy ciała, unikanie obfitych posiłków, ostatni posiłek na 3 godziny przed położeniem się, uniesienie wezgłowia łóżka o około 15 centymetrów, ograniczenie alkoholu, kawy, potraw tłustych i ostrych oraz rzucenie palenia. Farmakologicznie stosuje się inhibitory pompy protonowej, które nie likwidują przepukliny, ale skutecznie kontrolują objawy i goją zapalenie przełyku.
Leczenie operacyjne — najczęściej laparoskopowa fundoplikacja z zaopatrzeniem rozworu — rozważa się przy braku skuteczności leczenia zachowawczego, przy powikłaniach, u chorych, którzy nie chcą przyjmować leków przewlekle, oraz w przepuklinach okołoprzełykowych z ryzykiem uwięźnięcia. Zabieg przywraca anatomię i u większości operowanych pozwala odstawić leki, choć u części objawy z czasem wracają.
Najczęściej zadawane pytania
Nie. Po 50. roku życia ma ją nawet połowa osób i u większości przebiega bezobjawowo. Jej głównym skutkiem jest ułatwienie cofania się treści żołądkowej.
Tak. Kaszel refluksowy jest suchy, nasila się w nocy i po obfitym posiłku, a leczenie przeciwkaszlowe nie pomaga. Bywa latami leczony jako alergiczny.
Nigdy nie zakłada się tego z góry. Ból zamostkowy z dusznością, potami lub promieniowaniem do żuchwy wymaga wykluczenia zawału serca w pierwszej kolejności.
Redukcja masy ciała, unikanie obfitych posiłków, ostatni posiłek 3 godziny przed położeniem się, uniesienie wezgłowia łóżka o około 15 cm i rzucenie palenia.