Opuchnięte nogi: obrzęk jednej czy obu kończyn

Obrzęk nóg powstaje wtedy, gdy płyn gromadzi się w tkankach poza naczyniami, a przyczyną bywa utrudniony odpływ krwi żylnej, zastój chłonki, zbyt niskie stężenie białka we krwi albo zatrzymywanie wody przez organizm. Każdy z tych mechanizmów daje obrzęk wyglądający podobnie, ale jego rozmieszczenie i zachowanie w ciągu doby są różne i właśnie to porządkuje diagnostykę. Pierwsze i najważniejsze pytanie brzmi: czy obrzęk dotyczy jednej nogi, czy obu. Odpowiedź rozdziela przyczyny miejscowe, często pilne, od ogólnoustrojowych, wymagających badania serca, nerek i wątroby.

Drugim pytaniem jest to, jak obrzęk zachowuje się w ciągu doby i po nocnym odpoczynku. Obrzęk pochodzenia żylnego narasta w ciągu dnia, jest największy wieczorem i po nocy w pozycji leżącej wyraźnie się zmniejsza, a nogi rano wyglądają niemal normalnie. Obrzęk utrzymujący się także rano, obejmujący podudzia symetrycznie i połączony z dusznością lub przybieraniem na wadze, przemawia za przyczyną ogólnoustrojową. Obrzęk twardy, niepozostawiający wgłębienia po ucisku palcem i obejmujący także grzbiet stopy oraz palce, wskazuje na zastój chłonki i wymaga innego leczenia niż wszystkie pozostałe.

Możliwe przyczyny

Zestawienie porządkuje przyczyny według tego, czy obrzęk dotyczy jednej nogi, czy obu, i jaki mechanizm za nim stoi. Zakrzepica została oznaczona najwyższym stopniem pilności, ponieważ jej powikłaniem jest zatorowość płucna. Wśród przyczyn obustronnych wymieniono choroby serca, nerek, wątroby i tarczycy, bo wszystkie dają obrzęk symetryczny, a rozróżnia je dopiero zestaw objawów towarzyszących i proste badania krwi.

Jedna noga czy obie i co z tego wynika

Porównanie obu kończyn jest pierwszym krokiem i warto wykonać je z centymetrem krawieckim, a nie na oko. Obwód łydki mierzy się w tym samym miejscu po obu stronach, zwykle około dziesięciu centymetrów poniżej dolnego brzegu rzepki, i zapisuje wyniki wraz z datą. Różnica przekraczająca trzy centymetry przy jednoczesnym bólu łydki, ociepleniu i zaczerwienieniu jest sygnałem alarmowym, wymagającym wizyty tego samego dnia. Sam pomiar zajmuje minutę, a powtórzony przez kilka dni pokazuje, czy obrzęk narasta, co jest informacją bardzo przydatną dla lekarza.

Druga próba dotyczy charakteru obrzęku i również jest prosta. Naciśnij kciukiem skórę nad kością piszczelową przez mniej więcej dziesięć sekund i sprawdź, czy pozostaje wgłębienie. Obrzęk pozostawiający wgłębienie przemawia za gromadzeniem płynu z przyczyn żylnych, sercowych, nerkowych lub wątrobowych. Obrzęk twardy, po którym wgłębienie nie pozostaje, obejmujący grzbiet stopy i palce, przemawia za zastojem chłonki albo za niedoczynnością tarczycy. W obrzęku limfatycznym charakterystyczne jest też to, że nie udaje się ująć skóry w fałd u podstawy drugiego palca stopy, co bywa wykorzystywane jako prosta próba różnicująca.

• Jedna noga, ból łydki, ocieplenie, zaczerwienienie: podejrzenie zakrzepicy, pilnie.
• Obie nogi, narasta wieczorem, ustępuje po nocy: niewydolność żylna.
• Obie nogi z dusznością i przybieraniem na wadze: serce, pilna ocena.
• Obrzęk twarzy i powiek najbardziej rano: nerki.
• Obrzęk z powiększonym obwodem brzucha i żółtaczką: wątroba.
• Obrzęk twardy, bez wgłębienia po ucisku, z palcami: zastój chłonki.
• Obrzęk z sennością, marznięciem i suchą skórą: niedoczynność tarczycy.
• Obrzęk po rozpoczęciu nowego leku: sprawdź listę leków.

Leki są bardzo częstą i najłatwiejszą do usunięcia przyczyną obrzęku obu nóg, a chorzy rzadko łączą jedno z drugim. Najczęściej odpowiadają za to leki obniżające ciśnienie z grupy blokujących kanały wapniowe, dające symetryczny obrzęk kostek narastający wieczorem, zwykle w ciągu kilku tygodni od rozpoczęcia lub zwiększenia dawki. Podobnie działają niesteroidowe leki przeciwzapalne, sterydy, niektóre leki stosowane w cukrzycy, preparaty hormonalne, w tym antykoncepcja i terapia zastępcza, oraz część leków przeciwdepresyjnych. Rozpoznanie opiera się na prostym zestawieniu daty pojawienia się obrzęku z datą zmiany leczenia, ale leku nie wolno odstawiać samodzielnie, tylko omówić to z lekarzem, który zaproponuje zamiennik.

Objawy, które zmieniają rozpoznanie

Najpilniejszym zestawem objawów jest ten wskazujący na zatorowość płucną, czyli powikłanie zakrzepicy, przy którym objawy ze strony nogi bywają niewielkie. Nagła duszność, przyspieszony oddech, ból w klatce piersiowej nasilający się przy głębokim wdechu, kaszel, czasem z odkrztuszaniem krwi, oraz zasłabnięcie u osoby z obrzękniętą, bolesną łydką wymagają wezwania pogotowia. Ryzyko rośnie po długich podróżach, operacjach, unieruchomieniu w gipsie, w ciąży i po porodzie, przy chorobie nowotworowej oraz przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej. Wywiad rodzinny w kierunku zakrzepic u osób młodych również ma znaczenie.

Druga grupa objawów wskazuje na przyczyny ogólnoustrojowe i pozwala je od siebie odróżnić. Za sercem przemawia duszność przy wysiłku i przy leżeniu na płasko, budzenie się w nocy z uczuciem braku powietrza, konieczność spania na kilku poduszkach, oddawanie moczu w nocy oraz szybkie przybieranie na wadze, rzędu kilku kilogramów w ciągu tygodnia. Za nerkami obrzęk obejmujący powieki i twarz, najbardziej widoczny rano, pienisty mocz i zmniejszona ilość oddawanego moczu. Za wątrobą narastający obwód brzucha, żółtaczka, pajączki naczyniowe i skłonność do siniaczenia. Codzienne ważenie się jest w tej diagnostyce wskaźnikiem prostszym i czulszym niż sam wygląd nóg.

• Nagła duszność i przyspieszony oddech
• Ból w klatce piersiowej przy głębokim wdechu
• Kaszel z odkrztuszaniem krwi
• Duszność przy leżeniu na płasko i spanie na kilku poduszkach
• Budzenie się w nocy z uczuciem braku powietrza
• Szybkie przybieranie na wadze
• Oddawanie moczu w nocy
• Obrzęk powiek i twarzy widoczny rano
• Pienisty mocz i zmniejszona ilość oddawanego moczu
• Narastający obwód brzucha i żółtaczka

Jakie badania to wyjaśnią

Diagnostyka zaczyna się od badania przedmiotowego z porównaniem obu kończyn, a przy podejrzeniu zakrzepicy od ultrasonografii żył z oceną przepływu, wykonywanej pilnie. Przy obrzęku obustronnym podstawą są badania krwi i moczu oceniające serce, nerki, wątrobę i tarczycę oraz badanie echokardiograficzne. Poniższe badanie wykonuje się w wybranych sytuacjach.

• Tomografia komputerowa z kontrastem wykonywana pilnie przy podejrzeniu zatorowości płucnej oraz przy poszukiwaniu przyczyny ucisku na naczynia żylne w miednicy i jamie brzusznej, gdy obrzęk dotyczy jednej kończyny bez uchwytnej przyczyny.

Co robić do czasu wizyty

Przy obrzęku obu nóg pomagają działania proste i skuteczne, które warto zacząć od razu. Unoś nogi powyżej poziomu serca przez dwadzieścia do trzydziestu minut kilka razy dziennie, podkładając poduszkę pod podudzia, a nie pod same stopy. Ruszaj się regularnie, bo praca mięśni łydek działa jak pompa przetłaczająca krew żylną ku górze, a przy długim staniu lub siedzeniu wykonuj co pół godziny kilkadziesiąt ruchów stopą w górę i w dół. Ogranicz sól, która zatrzymuje wodę w organizmie, i unikaj długich, gorących kąpieli. Rozważ pończochy uciskowe, ale kupuj je w rozmiarze dobranym po pomiarze, a nie na oko.

Są jednak sytuacje, w których tych zaleceń nie wolno stosować, i trzeba je znać. Przy obrzęku jednej nogi z bólem łydki, ociepleniem i zaczerwienieniem nie masuj ani nie rozcieraj kończyny, nie stosuj maści rozgrzewających i nie zakładaj samodzielnie wyrobów uciskowych, tylko umów wizytę tego samego dnia. Pończoch uciskowych nie zakłada się również wtedy, gdy noga jest zimna, blada i bolesna, bo może to oznaczać niedokrwienie. Do czasu wizyty waż się codziennie rano, po skorzystaniu z toalety, w tej samej bieliźnie, i zapisuj wyniki, bo przyrost masy ciała wyprzedza widoczny obrzęk.

• Unoś nogi powyżej poziomu serca kilka razy dziennie
• Podkładaj poduszkę pod podudzia, nie pod stopy
• Ruszaj się i wykonuj ruchy stopą przy długim siedzeniu
• Ogranicz sól w diecie
• Unikaj długich, gorących kąpieli
• Rozważ pończochy uciskowe dobrane po pomiarze
• Nie masuj bolesnej, obrzękniętej jednej nogi
• Nie stosuj maści rozgrzewających
• Waż się codziennie rano i zapisuj wynik
• Zmierz obwód obu łydek w tym samym miejscu

Jak przygotować się do wizyty

Na wizytę ubierz się tak, żeby łatwo odsłonić obie nogi w całości, bo lekarz porówna je, oceni skórę, ciepłotę, tętno na stopach i sprawdzi, czy po ucisku pozostaje wgłębienie. Zabierz zapis masy ciała z ostatnich dni, zmierzone obwody obu łydek i zdjęcia nóg, jeśli obrzęk się zmienia. Najważniejsze informacje to data pojawienia się obrzęku, tempo narastania, to, czy ustępuje po nocy, oraz czy dotyczy jednej nogi, czy obu. Koniecznie podaj okoliczności zwiększające ryzyko zakrzepicy: podróże, unieruchomienie, operacje, ciążę i antykoncepcję hormonalną.

Pełna lista leków jest tu równie ważna jak wyniki badań, ponieważ obrzęk polekowy jest jedną z najczęstszych przyczyn, a jednocześnie najłatwiejszą do usunięcia. Wypisz wszystkie preparaty z dawkami i datami ostatnich zmian, łącznie z lekami przeciwbólowymi i hormonalnymi. Z badań przydają się morfologia, kreatynina z oceną czynności nerek, badanie ogólne moczu z oceną białka, próby wątrobowe, białko całkowite z albuminą oraz badanie czynności tarczycy. Przy podejrzeniu zakrzepicy podstawą jest ultrasonografia żył kończyn dolnych z oceną przepływu, wykonywana zwykle tego samego dnia.

• Ubierz się tak, by odsłonić obie nogi w całości
• Zapis masy ciała z ostatnich dni
• Zmierzone obwody obu łydek
• Data pojawienia się obrzęku i tempo narastania
• Czy obrzęk ustępuje po nocy
• Podróże, unieruchomienie, operacje, ciąża, antykoncepcja
• Pełna lista leków z dawkami i datami zmian
• Morfologia, kreatynina i badanie ogólne moczu
• Próby wątrobowe, albumina i badanie tarczycy
• Wcześniejsze badania serca i żył kończyn dolnych

Najczęściej zadawane pytania