Omdlenie: co je wywołuje i kiedy wezwać pogotowie

Omdlenie różni się od innych utrat przytomności mechanizmem i przebiegiem, a rozróżnienie to ma praktyczne znaczenie od pierwszej minuty. Mechanizmem jest przejściowe zmniejszenie przepływu krwi przez mózg, trwające zwykle od kilku do kilkudziesięciu sekund, po którym przytomność wraca samoistnie i całkowicie. Chory po omdleniu wie, gdzie jest i co się stało, nawet jeśli nie pamięta samego upadku, a to odróżnia omdlenie od napadu padaczkowego, po którym przez kilkanaście minut utrzymuje się splątanie. Ta jedna obserwacja, poczyniona przez świadka zdarzenia, bywa cenniejsza niż wynik większości badań.

Najczęstsze omdlenia mają podłoże odruchowe i biorą się z nagłego rozszerzenia naczyń oraz zwolnienia pracy serca w odpowiedzi na bodziec. Wyzwala je długie stanie bez ruchu, upał, tłok, ból, widok krwi, a także oddawanie moczu w nocy i silny kaszel. Poprzedzają je objawy ostrzegawcze trwające od kilkunastu sekund do minuty: ciemnienie przed oczami, szum w uszach, mdłości, zimny pot i bladość. Obecność tych objawów jest dobrym znakiem, bo daje czas na położenie się, a ich brak, czyli omdlenie bez ostrzeżenia, jest jednym z najważniejszych sygnałów niepokojących.

Możliwe przyczyny

Zestawienie porządkuje przyczyny od najczęstszych i najmniej groźnych po rzadsze, ale wymagające pilnej diagnostyki. Podział przebiega nie wzdłuż samego objawu, bo omdlenie wygląda podobnie niezależnie od przyczyny, lecz wzdłuż okoliczności i objawów towarzyszących. Pozycje sercowe zostały oznaczone najwyższym stopniem pilności, ponieważ to one odpowiadają za nieliczne, ale poważne następstwa.

Okoliczności rozstrzygają o ryzyku

Przy omdleniu najwięcej mówi nie samo zdarzenie, lecz to, co je otaczało, i dlatego lekarz będzie pytał o szczegóły, które choremu wydają się nieistotne. Pierwsze pytanie dotyczy pozycji ciała: omdlenie w pozycji stojącej, zwłaszcza po dłuższym staniu, jest najczęściej odruchowe i niegroźne, natomiast omdlenie w pozycji leżącej lub siedzącej praktycznie wyklucza mechanizm odruchowy. Drugie dotyczy wysiłku, bo utrata przytomności w jego trakcie jest jednym z najpoważniejszych sygnałów i zawsze wymaga oceny kardiologicznej. Trzecie dotyczy objawów ostrzegawczych, których obecność przemawia za mechanizmem łagodnym, a brak każe szukać przyczyny w sercu.

Wartość świadka zdarzenia jest przy omdleniu nie do zastąpienia, bo sam chory nie widzi najważniejszego. Świadek potrafi powiedzieć, jak długo trwała utrata przytomności, czy wystąpiły drgawki, jaki był kolor skóry oraz czy po odzyskaniu przytomności chory był od razu zorientowany. Krótkie zrywy mięśniowe trwające kilka sekund zdarzają się także przy zwykłym omdleniu i nie oznaczają padaczki, natomiast drgawki trwające minutę z przygryzieniem boku języka to już inny obraz. Jeśli ktoś był obecny, warto poprosić go o spisanie tych obserwacji jeszcze tego samego dnia, zanim szczegóły się zatrą.

• Po długim staniu, w upale, z mdłościami i zimnym potem: omdlenie odruchowe.
• Zaraz po wstaniu z łóżka lub z fotela: hipotonia ortostatyczna.
• W czasie wysiłku fizycznego: podejrzenie przyczyny sercowej, pilna diagnostyka.
• W pozycji leżącej lub siedzącej: mechanizm odruchowy mało prawdopodobny.
• Nagle, bez żadnego ostrzeżenia: zaburzenia rytmu serca.
• Poprzedzone kołataniem serca: arytmia.
• Z drgawkami i splątaniem trwającym kilkanaście minut: napad padaczkowy, nie omdlenie.
• Po jedzeniu, po oddaniu moczu lub po silnym kaszlu: omdlenia sytuacyjne, zwykle łagodne.

Odrębną i często pomijaną przyczyną są leki, zwłaszcza u osób starszych przyjmujących ich kilka naraz. Najczęściej odpowiadają za to leki obniżające ciśnienie, moczopędne, rozszerzające naczynia stosowane w chorobie wieńcowej oraz leki stosowane w przeroście prostaty, które również rozszerzają naczynia. Do tego dochodzą leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne wpływające na regulację ciśnienia przy zmianie pozycji ciała. Omdlenia pojawiające się w kilka dni po zmianie dawki albo po dołączeniu nowego preparatu prawie zawsze wiążą się z tą zmianą, dlatego na wizytę trzeba zabrać pełną listę leków, a nie tylko te, które choremu wydają się istotne.

Objawy, które zmieniają rozpoznanie

Objawy towarzyszące omdleniu dzielą chorych na dwie grupy, które prowadzi się zupełnie inaczej: jedną można spokojnie zdiagnozować ambulatoryjnie, drugą trzeba ocenić w ciągu godzin. Do grupy pilnej trafia każdy, u kogo omdleniu towarzyszył ból w klatce piersiowej lub duszność, bo to sugeruje niedokrwienie mięśnia sercowego albo zatorowość płucną. Trafia tam także chory z niemiarowym, bardzo wolnym lub bardzo szybkim tętnem oraz każdy, kto ma rozpoznaną chorobę serca. Znaczenie ma również wywiad rodzinny, ponieważ nagły zgon u krewnego przed czterdziestym piątym rokiem życia wskazuje na choroby uwarunkowane genetycznie.

Drugą grupę objawów stanowią sygnały mówiące o utracie krwi lub ciężkiej niedokrwistości, które łatwo przeoczyć, bo samo omdlenie przesłania resztę obrazu. Smoliste, czarne stolce oznaczają krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i wymagają pilnej gastroskopii, a nie odesłania do domu z zaleceniem picia wody. Podobnie traktuje się obfite miesiączki z narastającą bladością i dusznością przy niewielkim wysiłku. U kobiety w wieku rozrodczym omdlenie z bólem podbrzusza zawsze wymaga wykluczenia ciąży pozamacicznej, niezależnie od tego, jak mało prawdopodobne wydaje się to samej chorej.

• Ból w klatce piersiowej lub duszność
• Kołatanie serca poprzedzające utratę przytomności
• Bardzo wolne, bardzo szybkie lub niemiarowe tętno
• Rozpoznana choroba serca lub wszczepione urządzenie
• Nagły zgon w rodzinie przed czterdziestym piątym rokiem życia
• Czarne, smoliste stolce
• Obfite miesiączki z narastającą bladością
• Ból podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym
• Splątanie utrzymujące się po odzyskaniu przytomności
• Uraz głowy przy upadku

Jakie badania to wyjaśnią

Podstawą jest zapis elektrokardiograficzny, pomiar ciśnienia w pozycji leżącej i stojącej oraz morfologia z oceną niedokrwistości. Przy podejrzeniu przyczyny sercowej dochodzi badanie echokardiograficzne, wielodobowe monitorowanie rytmu i próba wysiłkowa. Poniższe badania wykonuje się w wybranych sytuacjach, gdy podstawowa diagnostyka nie wyjaśniła przyczyny albo wskazała konkretny trop.

• Koronarografia uwidacznia zwężenia tętnic wieńcowych i wykonywana jest wtedy, gdy omdlenie wystąpiło przy wysiłku albo towarzyszył mu ból w klatce piersiowej, a badania nieinwazyjne wskazały na niedokrwienie mięśnia sercowego.
• Rezonans magnetyczny badanie serca ocenia mięsień przy podejrzeniu kardiomiopatii i zmian po zapaleniu, a badanie głowy wykonuje się przy podejrzeniu padaczki lub przy objawach neurologicznych utrzymujących się po epizodzie.

Co robić do czasu wizyty

Pierwsza rzecz dotyczy samego momentu omdlenia i warto ją znać, bo powtarza się u tej samej osoby. Gdy pojawi się ciemnienie przed oczami, szum w uszach i zimny pot, trzeba natychmiast położyć się i unieść nogi, a jeśli nie ma na to miejsca, kucnąć i pochylić głowę. Skrzyżowanie nóg i mocne napięcie mięśni ud oraz pośladków, a także splecenie dłoni i ciągnięcie rąk w przeciwne strony, potrafi przerwać narastające omdlenie, bo podnosi ciśnienie w ciągu kilkunastu sekund. Osobę, która już zemdlała, układa się płasko z uniesionymi nogami i nie sadza, ponieważ posadzenie przedłuża niedokrwienie mózgu.

Do czasu diagnostyki rozsądne jest zabezpieczenie się przed kolejnym epizodem i jego następstwami. Znaczenie ma odpowiednie nawodnienie oraz, jeśli lekarz nie zalecił inaczej, nieograniczanie soli, bo oba te czynniki wpływają na objętość krwi krążącej. Wstawać z łóżka trzeba stopniowo, najpierw siadając na brzegu na kilkanaście sekund, szczególnie rano i w nocy. Do czasu wyjaśnienia przyczyny nie wolno prowadzić samochodu ani pracować na wysokości, przy maszynach i w wodzie, a ograniczenie to obowiązuje bezwzględnie, gdy omdlenie wystąpiło bez objawów ostrzegawczych.

• Przy pierwszych objawach ostrzegawczych połóż się i unieś nogi
• Napnij mięśnie ud i pośladków, skrzyżuj nogi, sple dłonie i ciągnij ręce w przeciwne strony
• Osoby, która zemdlała, nie sadzaj, tylko połóż płasko z uniesionymi nogami
• Wstawaj z łóżka stopniowo, najpierw usiądź na brzegu
• Pij regularnie i nie ograniczaj soli bez zalecenia lekarza
• Nie prowadź samochodu do czasu wyjaśnienia przyczyny
• Unikaj pracy na wysokości, przy maszynach i w wodzie
• Spisz okoliczności zdarzenia i poproś świadka o relację
• Zmierz tętno i ciśnienie, jeśli masz w domu ciśnieniomierz

Jak przygotować się do wizyty

Diagnostyka omdleń opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym z pomiarem ciśnienia w pozycji leżącej i stojącej oraz na zapisie elektrokardiograficznym, i to te trzy elementy rozstrzygają w większości przypadków. Do wywiadu trzeba przygotować chronologię: ile było epizodów, kiedy wystąpił pierwszy, w jakich okolicznościach, jak długo trwały i co je poprzedzało. Bardzo pomaga spisana relacja świadka, zwłaszcza dotycząca czasu trwania utraty przytomności i zachowania chorego zaraz po niej. Warto też zanotować, czy epizody wiążą się z porą dnia, z posiłkami, z upałem albo z przyjęciem leku.

Na wizytę trzeba zabrać pełną listę przyjmowanych leków wraz z dawkami i datami ostatnich zmian, bo to jedna z najczęstszych i najłatwiejszych do usunięcia przyczyn. Przydatne są wcześniejsze zapisy elektrokardiograficzne, nawet sprzed lat, ponieważ porównanie pokazuje, czy zmiany są nowe. Jeżeli masz w domu ciśnieniomierz, zrób przez tydzień pomiary rano i wieczorem, a dodatkowo pomiar po pięciu minutach leżenia i po minucie stania, i zapisz wszystkie wyniki. Zabierz również wyniki morfologii, jeśli były wykonywane, oraz informacje o chorobach serca w rodzinie i o nagłych zgonach wśród bliskich krewnych.

• Liczba epizodów i data pierwszego z nich
• Okoliczności każdego omdlenia, w tym pozycja ciała i wysiłek
• Czy wystąpiły objawy ostrzegawcze i jak długo trwały
• Spisana relacja świadka zdarzenia
• Pełna lista leków z dawkami i datami zmian
• Pomiary ciśnienia leżąc i po minucie stania, z tygodnia
• Wcześniejsze zapisy elektrokardiograficzne
• Wyniki morfologii i badań w kierunku niedokrwistości
• Choroby serca i nagłe zgony w rodzinie
• Informacja o ostatniej miesiączce u kobiet w wieku rozrodczym

Najczęściej zadawane pytania