Przewlekła choroba nerek dotyczy w Polsce około 4 milionów osób, z czego zdecydowana większość o tym nie wie. Powód jest prosty: nerki mają ogromną rezerwę czynnościową i objawy pojawiają się dopiero wtedy, gdy pracuje mniej niż jedna czwarta ich miąższu. Do tego momentu jedynym śladem choroby są nieprawidłowości w badaniach — kreatynina, eGFR i białko w moczu. Dlatego w nefrologii wszystko rozstrzyga się na etapie badań przesiewowych, a nie objawów.
Stadia i eGFR
| Stadium | eGFR (ml/min/1,73 m²) | Co to znaczy |
|---|---|---|
| G1 | powyżej 90 | Prawidłowe przesączanie, ale są cechy uszkodzenia nerek |
| G2 | 60–89 | Niewielkie obniżenie |
| G3a / G3b | 45–59 / 30–44 | Umiarkowane obniżenie, pojawiają się powikłania |
| G4 | 15–29 | Znaczne obniżenie, przygotowanie do leczenia nerkozastępczego |
| G5 | poniżej 15 | Schyłkowa niewydolność — dializy lub przeszczepienie |
Sama kreatynina jest wskaźnikiem mylącym, bo zależy od masy mięśniowej — u drobnej osoby starszej wartość „w normie” może odpowiadać znacznie obniżonej czynności nerek. Dlatego ocenia się eGFR, czyli szacunkowe przesączanie kłębuszkowe, wyliczane z kreatyniny, wieku i płci, oraz albuminurię, czyli wydalanie albuminy z moczem. Te dwa parametry razem określają stadium i rokowanie.
Objawy — pojawiają się późno
- Zmęczenie, osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku
- Obrzęki wokół oczu rano i podudzi wieczorem
- Nadciśnienie tętnicze trudne do kontroli
- Świąd skóry
- Nocne oddawanie moczu
- Brak apetytu, nudności, metaliczny smak w ustach
- Kurcze mięśni, zespół niespokojnych nóg
- Pienisty mocz — objaw białkomoczu
Niedokrwistość jest częstym i wczesnym powikłaniem, wynikającym z niedoboru erytropoetyny wytwarzanej przez nerki. Uporczywa niedokrwistość nieodpowiadająca na żelazo u osoby w średnim wieku powinna skłonić do sprawdzenia czynności nerek — bywa pierwszym sygnałem choroby, o której pacjent nie ma pojęcia.
Najczęstsze przyczyny
Dwie przyczyny odpowiadają za większość przypadków: cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Dalej plasują się kłębuszkowe zapalenia nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamica z zastojem moczu, przerost prostaty powodujący utrudniony odpływ oraz nefropatie polekowe.
Ta ostatnia grupa zasługuje na uwagę, bo jest w dużej mierze do uniknięcia. Przewlekłe przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza u osób odwodnionych, starszych i przyjmujących leki na nadciśnienie, jest częstą i całkowicie unikalną przyczyną uszkodzenia nerek. Podobnie działają niektóre suplementy ziołowe oraz nadużywanie środków kontrastowych bez odpowiedniego nawodnienia.
Kto powinien się badać
Raz w roku kreatyninę z eGFR i badanie ogólne moczu z oceną albuminurii powinny wykonywać osoby z cukrzycą, nadciśnieniem, chorobą sercowo-naczyniową, otyłością, po 60. roku życia, z chorobami nerek w rodzinie oraz długotrwale przyjmujące leki obciążające nerki. To badania tanie i powszechnie dostępne, a wykryta wcześnie choroba daje kilkanaście lat na spowolnienie jej postępu.
Leczenie
Celem leczenia jest zatrzymanie lub spowolnienie postępu. Filary są cztery: bardzo dobra kontrola ciśnienia tętniczego, kontrola glikemii u chorych na cukrzycę, ograniczenie białkomoczu oraz unikanie czynników uszkadzających nerki. Podstawowymi lekami są inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany, zmniejszające białkomocz, a od kilku lat także flozyny, które wyraźnie spowalniają postęp choroby nerek również u osób bez cukrzycy.
Postępowanie dietetyczne obejmuje ograniczenie soli do około 5 gramów dziennie, umiarkowane ograniczenie białka w zaawansowanych stadiach oraz kontrolę fosforanów i potasu — te ostatnie wymagają indywidualnych zaleceń, bo nadmiar potasu grozi groźnymi zaburzeniami rytmu serca. Leczy się też powikłania: niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i kwasicę.
Przy eGFR poniżej 30 rozpoczyna się przygotowanie do leczenia nerkozastępczego: edukację, wybór metody, wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej lub kwalifikację do dializy otrzewnowej, a także zgłoszenie na listę do przeszczepienia. Przeszczepienie nerki daje najlepsze wyniki i największą jakość życia, a przeszczepienie wyprzedzające, wykonane przed rozpoczęciem dializ, jest rozwiązaniem najkorzystniejszym — dlatego tak ważne jest, by nie odkładać rozmowy o nim do momentu, gdy dializy staną się konieczne.
Najczęściej zadawane pytania
Bo nerki mają ogromną rezerwę czynnościową, a objawy pojawiają się dopiero wtedy, gdy pracuje mniej niż jedna czwarta miąższu. Do tego czasu jedynym śladem są badania.
Niekoniecznie. Kreatynina zależy od masy mięśniowej — u drobnej osoby starszej wartość w normie może odpowiadać znacznie obniżonej czynności. Ocenia się eGFR i albuminurię.
Przewlekle przyjmowane niesteroidowe leki przeciwzapalne, zwłaszcza u osób odwodnionych, starszych i leczonych na nadciśnienie. To częsta i całkowicie unikalna przyczyna.
Raz w roku osoby z cukrzycą, nadciśnieniem, chorobą serca, otyłością, po 60. roku życia i z chorobami nerek w rodzinie — kreatynina z eGFR i badanie moczu z albuminurią.