- drżenie pojawiło się nagle razem z osłabieniem połowy ciała, zaburzeniem mowy lub opadnięciem kącika ust
- towarzyszy mu zaburzenie świadomości lub splątanie
- wystąpiło razem z bardzo wysoką gorączką, zlewnymi potami i bardzo szybkim, niemiarowym tętnem
- drżeniu towarzyszą zlewne poty, kołatanie serca i chudnięcie mimo dobrego apetytu
- drżenie pojawia się z uczuciem głodu, splątaniem i potami, a leczysz się na cukrzycę
- drżenie wystąpiło w ciągu kilku dni po odstawieniu alkoholu
- drżenie jest wyraźnie jednostronne i dołączyło się osłabienie ręki
- drżenie pojawiło się po rozpoczęciu nowego leku i szybko narasta
- ręce drżą przy trzymaniu kubka i przy pisaniu, a w spoczynku są spokojne
- drżenie utrzymuje się od miesięcy i powoli narasta
- drżenie występuje także u rodziców lub rodzeństwa
- zauważyłeś drżenie kciuka i palców, gdy dłoń spoczywa bezczynnie
- drżeniu towarzyszy spowolnienie ruchów i drobniejsze pismo
Drżenie rąk jest jednym z niewielu objawów, które można w dużej mierze rozpoznać samodzielnie, obserwując je w trzech prostych sytuacjach. Pierwsza to pełny spoczynek, czyli dłonie luźno ułożone na kolanach, bez podpierania i bez zaciskania. Druga to utrzymanie postawy, czyli ręce wyciągnięte przed siebie z rozstawionymi palcami. Trzecia to ruch celowany, na przykład sięgnięcie po kubek albo dotknięcie palcem czubka nosa. To, w której z tych sytuacji drżenie jest największe, zawęża listę przyczyn skuteczniej niż jakiekolwiek badanie krwi.
Warto od razu odróżnić drżenie od zwykłej reakcji organizmu, bo każdy człowiek drży w pewnym stopniu i nie jest to choroba. Drżenie fizjologiczne nasila się po kawie, po nieprzespanej nocy, przy stresie, po wysiłku i po niektórych lekach, w tym po lekach wziewnych stosowanych w astmie. Jest drobne, szybkie, obustronne i znika, gdy usunie się czynnik, który je wywołał. Dopiero drżenie utrzymujące się bez takiej przyczyny, narastające miesiącami albo wyraźnie większe po jednej stronie, jest sygnałem wymagającym oceny lekarskiej.
Możliwe przyczyny
Zestawienie łączy przyczyny neurologiczne, hormonalne i metaboliczne, bo wszystkie dają drżenie wyglądające podobnie dla postronnego obserwatora. Dwie pozycje zasługują na szczególną uwagę, ponieważ są w pełni odwracalne po włączeniu leczenia: nadczynność tarczycy, rozpoznawana jednym badaniem krwi, oraz choroba Wilsona, rzadka, lecz istotna u osób młodych, u których nierozpoznana prowadzi do trwałego uszkodzenia wątroby i mózgu.
| Możliwa przyczyna | Co ją odróżnia | Jak pilne |
|---|---|---|
| Choroba Parkinsona | Drżenie spoczynkowe, zwykle zaczynające się od jednej ręki, przypominające liczenie pieniędzy, ustępujące przy ruchu celowanym, ze spowolnieniem, sztywnością i drobniejszym pismem. | wizyta planowa |
| Nadczynność tarczycy | Drobne, szybkie drżenie wyciągniętych rąk, z kołataniem serca, potliwością, nietolerancją ciepła, chudnięciem mimo apetytu i drażliwością. | ten sam dzień |
| Hipoglikemia | Napadowe drżenie z uczuciem głodu, zlewnymi potami, kołataniem serca i splątaniem, ustępujące po zjedzeniu, najczęściej u osoby leczonej na cukrzycę. | ten sam dzień |
| Nasilone drżenie fizjologiczne | Drobne drżenie obu rąk pojawiające się przy stresie, po kawie, po nieprzespanej nocy i po lekach wziewnych, ustępujące po usunięciu czynnika wyzwalającego. | wizyta planowa |
| Zaburzenia lękowe uogólnione | Drżenie towarzyszące stałemu napięciu, niepokojowi i zamartwianiu się, z napiętymi mięśniami, bezsennością i uczuciem ucisku w klatce, nasilone w sytuacjach społecznych. | wizyta planowa |
| Stwardnienie rozsiane | Drżenie narastające w miarę zbliżania ręki do celu, u osoby młodej, z zaburzeniami równowagi, widzenia i czucia pojawiającymi się rzutami. | ten sam dzień |
| Choroba Wilsona | Drżenie u osoby przed czterdziestym rokiem życia, często z zaburzeniami mowy, zmianą charakteru pisma, nieprawidłowymi próbami wątrobowymi i zmianami zachowania. | ten sam dzień |
Kiedy ręka drży: spoczynek, postawa, ruch
Test, który rozstrzyga najwięcej, można wykonać samodzielnie w trzy minuty i warto zrobić to przed wizytą, nagrywając wynik telefonem. Najpierw usiądź wygodnie i połóż dłonie luźno na kolanach, nie podpierając ich i nie zaciskając palców, a następnie odwróć uwagę, licząc na głos od stu w dół co siedem. Drżenie, które pojawia się albo nasila właśnie wtedy, jest drżeniem spoczynkowym i kieruje podejrzenie w stronę choroby Parkinsona. Następnie wyciągnij ręce przed siebie z rozstawionymi palcami i utrzymaj je przez pół minuty, a na końcu sięgnij po kubek i dotknij palcem czubka nosa.
Nagranie tych trzech prób jest dla neurologa cenniejsze niż opis słowny, bo drżenie bywa zmienne i na wizycie potrafi zniknąć albo przeciwnie, nasilić się ze zdenerwowania. Warto nagrać także czynności, które sprawiają realną trudność: nalewanie wody do szklanki, podpisywanie się, wkładanie klucza do zamka, jedzenie zupy łyżką. Przydaje się też próbka pisma z ostatnich lat, na przykład stary podpis na dokumencie, bo zmiana wielkości i czytelności liter jest niezależnym sygnałem. Dwie różne próbki pisma oddzielone latami mówią więcej niż jedna wykonana na wizycie.
- Drży dłoń leżąca bezczynnie, ustaje przy sięganiu: drżenie spoczynkowe, podejrzenie choroby Parkinsona.
- Drżą ręce wyciągnięte przed siebie, spoczynek spokojny: drżenie samoistne lub nadczynność tarczycy.
- Drżenie narasta tuż przed dotknięciem celu: drżenie móżdżkowe, w tym w stwardnieniu rozsianym.
- Drobne, szybkie, obustronne, po kawie i przy stresie: nasilone drżenie fizjologiczne.
- Napadowe, z potami i uczuciem głodu: hipoglikemia.
- Wyraźnie asymetryczne, z osłabieniem ręki: wymaga pilnej oceny neurologicznej.
- Zmniejsza się wyraźnie po niewielkiej ilości alkoholu: cecha typowa dla drżenia samoistnego.
Warto osobno wymienić leki i substancje wywołujące albo nasilające drżenie, bo ta przyczyna bywa odkrywana dopiero po miesiącach niepotrzebnej diagnostyki. Należą do nich leki wziewne stosowane w astmie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, preparaty hormonów tarczycy przyjmowane w zbyt dużej dawce, część leków przeciwdepresyjnych, leki przeciwpadaczkowe oraz leki przeciwwymiotne i przeciwpsychotyczne blokujące przekaźnictwo dopaminowe. Do tego dochodzą kofeina w dużych ilościach i nikotyna, a także odstawienie alkoholu po okresie regularnego picia, dające drżenie narastające w ciągu pierwszej doby. Zestawienie daty pojawienia się drżenia z datą rozpoczęcia lub zmiany dawki leku rozstrzyga tę kwestię szybciej niż cokolwiek innego.
Objawy, które zmieniają rozpoznanie
Samo drżenie rzadko wystarcza do rozpoznania i to objawy towarzyszące przesądzają o kierunku. Przy chorobie Parkinsona drżeniu towarzyszy spowolnienie ruchów, sztywność mięśni, zmniejszenie balansowania jedną ręką przy chodzeniu, cichszy głos, uboższa mimika oraz stopniowe drobnienie pisma. Bardzo charakterystyczne i wczesne są dwa objawy pozaruchowe: osłabienie węchu wyprzedzające resztę nawet o lata oraz gwałtowne ruchy i krzyki w czasie snu, zauważane zwykle przez partnera. Pytanie o te dwa objawy bywa bardziej rozstrzygające niż obserwacja samego drżenia.
Nadczynność tarczycy daje obraz, który trudno pomylić, gdy szuka się go świadomie: kołatanie serca, potliwość, źle znoszone ciepło, chudnięcie mimo dobrego apetytu, drażliwość, luźne stolce i kłopoty ze snem. U części chorych dochodzą objawy oczne z wytrzeszczem i podwójnym widzeniem. Rozpoznanie zaczyna się od oznaczenia hormonu przysadkowego kontrolującego tarczycę, badania taniego i powszechnie dostępnego. To jedna z niewielu przyczyn drżenia, które ustępują całkowicie po wyrównaniu zaburzenia, dlatego oznaczenie tego parametru wykonuje się praktycznie u każdego chorego z nowym drżeniem.
- Spowolnienie ruchów i sztywność mięśni
- Drobniejsze pismo i cichszy głos
- Uboższa mimika twarzy
- Osłabienie węchu
- Gwałtowne ruchy i krzyki podczas snu
- Kołatanie serca i potliwość
- Chudnięcie mimo dobrego apetytu
- Nietolerancja ciepła i luźne stolce
- Zaburzenia równowagi i widzenia u osoby młodej
- Zmiana charakteru pisma i zaburzenia mowy przed czterdziestym rokiem życia
Jakie badania to wyjaśnią
Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu neurologicznym i obserwacji drżenia w trzech sytuacjach, a badania dodatkowe służą wykluczeniu przyczyn odwracalnych. Zestaw podstawowy to ocena czynności tarczycy, morfologia, glukoza, próby wątrobowe oraz u osób młodych badania w kierunku choroby Wilsona. Poniższe badania wykonuje się wtedy, gdy obraz jest nietypowy, jednostronny albo gdy dołączają się inne objawy neurologiczne.
- Rezonans magnetyczny obrazuje mózg i móżdżek przy drżeniu nasilającym się w miarę zbliżania ręki do celu, przy objawach jednostronnych oraz przy podejrzeniu stwardnienia rozsianego i zmian naczyniowych.
- Biopsja tarczycy wykonywana wtedy, gdy przyczyną drżenia okazuje się nadczynność tarczycy, a w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono guzek wymagający oceny mikroskopowej.
Co robić do czasu wizyty
Do czasu wizyty najbardziej opłaca się zebranie materiału, którego lekarz sam nie odtworzy, czyli nagrań i próbek pisma. Nagrania trzech prób wykonuje się raz, a zapis codziennych czynności, które sprawiają trudność, dwa lub trzy razy o różnych porach dnia, bo drżenie bywa zmienne. Warto zapisać, o jakiej porze doby jest największe, czy nasila się przed posiłkiem i czy po zjedzeniu ustępuje, ponieważ to ostatnie przemawia za hipoglikemią. Przydaje się też odnotowanie, czy niewielka ilość alkoholu wyraźnie je zmniejsza, bo jest to cecha typowa dla drżenia samoistnego, choć nie wolno traktować tego jako sposobu leczenia.
Sensowne jest też odjęcie z codzienności czynników, które drżenie nasilają, żeby zobaczyć, co zostanie. Na dwa tygodnie ogranicz kawę i napoje energetyzujące, zadbaj o regularny sen i regularne posiłki. Nie odstawiaj samodzielnie żadnego leku, natomiast spisz wszystkie przyjmowane preparaty wraz z datą rozpoczęcia, bo zestawienie tej daty z początkiem drżenia bywa rozstrzygające. Jeśli pijesz alkohol regularnie, powiedz o tym lekarzowi rzetelnie, ponieważ drżenie z odstawienia wymaga zupełnie innego postępowania i bywa niebezpieczne.
- Nagraj telefonem trzy próby: spoczynek, ręce wyciągnięte, sięganie po przedmiot
- Nagraj czynności sprawiające trudność, na przykład nalewanie wody i podpisywanie się
- Przygotuj stary i nowy wzór swojego pisma
- Zapisz porę dnia, o której drżenie jest największe
- Sprawdź, czy drżenie ustępuje po posiłku
- Ogranicz kawę i napoje energetyzujące na dwa tygodnie
- Spisz wszystkie leki z datą rozpoczęcia ich przyjmowania
- Nie odstawiaj leków samodzielnie
- Podaj rzetelnie ilość spożywanego alkoholu
- Zapytaj bliskich, czy zauważyli spowolnienie, cichszy głos lub niespokojny sen
Jak przygotować się do wizyty
Neurolog oceni drżenie w trzech sytuacjach, sprawdzi napięcie mięśniowe, szybkość ruchów naprzemiennych, chód i balansowanie rękami, dlatego na wizytę warto przyjść w ubraniu, które łatwo podwinąć i zdjąć. Najważniejsze informacje to data pojawienia się drżenia, tempo narastania, symetria oraz to, w której z trzech sytuacji jest największe. Konieczna jest pełna lista leków z datami, informacja o spożyciu alkoholu i kawy oraz wywiad rodzinny, bo drżenie samoistne jest w znacznej części przypadków dziedziczne. Dobrze jest przyjść z kimś bliskim, kto obserwuje chorego na co dzień i zauważy to, czego on sam nie widzi.
Z badań warto mieć ze sobą świeży wynik badania tarczycy, morfologię oraz próby wątrobowe, bo te trzy wyniki pokrywają najczęstsze odwracalne przyczyny. U osoby przed czterdziestym rokiem życia z nowym drżeniem lekarz rozważy diagnostykę w kierunku choroby Wilsona, na którą składa się oznaczenie miedzi i białka wiążącego miedź oraz badanie okulistyczne w lampie szczelinowej. Jeżeli wykonywano wcześniej jakiekolwiek badania obrazowe głowy, zabierz płyty i opisy, a nie samo skierowanie. Nagrania z telefonu pokaż od razu na początku wizyty, bo często oszczędzają cały etap diagnostyki.
- Data pojawienia się drżenia i tempo narastania
- W której sytuacji drżenie jest największe
- Czy dotyczy obu rąk równo, czy jednej wyraźniej
- Nagrania trzech prób i codziennych czynności
- Stary i aktualny wzór pisma
- Pełna lista leków z datami rozpoczęcia
- Wynik badania tarczycy, morfologia i próby wątrobowe
- Informacja o spożyciu alkoholu i kawy
- Czy drżenie występuje u rodziców lub rodzeństwa
- Opisy i płyty z wcześniejszych badań obrazowych głowy
Najczęściej zadawane pytania
Drżenie samoistne pojawia się przy trzymaniu przedmiotu i przy pisaniu, a znika, gdy ręce spoczywają bezczynnie, i najczęściej dotyczy obu rąk oraz głosu. Drżenie w chorobie Parkinsona jest odwrotne, widać je przy dłoni leżącej na kolanie, ustępuje przy sięganiu po przedmiot, zaczyna się od jednej strony i towarzyszy mu spowolnienie ruchów oraz sztywność.
Nie, ponieważ najczęstszą przyczyną jest nasilone drżenie fizjologiczne, występujące po kawie, po nieprzespanej nocy, przy stresie i po niektórych lekach, zwłaszcza wziewnych stosowanych w astmie. Takie drżenie jest drobne, szybkie, obustronne i znika po usunięciu czynnika wyzwalającego. Oceny lekarskiej wymaga drżenie utrzymujące się bez takiej przyczyny lub narastające.
Podstawą jest ocena czynności tarczycy, ponieważ nadczynność daje drżenie ustępujące całkowicie po wyrównaniu zaburzenia. Do tego dochodzi morfologia, glukoza i próby wątrobowe, a u osób przed czterdziestym rokiem życia badania w kierunku choroby Wilsona. Badania obrazowe wykonuje się przy obrazie nietypowym, jednostronnym lub przy dodatkowych objawach neurologicznych.
Jest to cecha typowa dla drżenia samoistnego i bywa wykorzystywana jako wskazówka w rozpoznaniu, ale nie wolno traktować jej jako sposobu leczenia. Ulga trwa krótko, a drżenie po ustąpieniu działania alkoholu wraca zwykle silniejsze, co u części chorych prowadzi do regularnego picia i pogłębia problem zamiast go rozwiązywać.
Najczęściej leki wziewne stosowane w astmie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, hormony tarczycy w zbyt dużej dawce, część leków przeciwdepresyjnych i przeciwpadaczkowych oraz leki przeciwwymiotne i przeciwpsychotyczne. Zestawienie daty pojawienia się drżenia z datą rozpoczęcia lub zmiany dawki leku zwykle rozstrzyga sprawę, ale leków nie wolno odstawiać samodzielnie.
Tak, i wtedy ma charakter napadowy, pojawia się razem z uczuciem głodu, zlewnymi potami, kołataniem serca i splątaniem, a ustępuje po zjedzeniu czegoś słodkiego. Dotyczy to zwłaszcza osób leczonych na cukrzycę insuliną lub lekami pobudzającymi wydzielanie insuliny. Powtarzające się takie epizody wymagają zgłoszenia lekarzowi prowadzącemu i zmiany leczenia.