Ciąża pozamaciczna to zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej poza jamą macicy — w ponad 95 procentach przypadków w jajowodzie. Dotyczy około 1–2 procent wszystkich ciąż i jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w pierwszym trymestrze. Rosnący zarodek może rozerwać jajowód, a wtedy dochodzi do gwałtownego krwotoku do jamy brzusznej. Dlatego każdy ból podbrzusza u kobiety z dodatnim testem ciążowym jest sytuacją pilną, dopóki nie wykluczy się tego rozpoznania.
Objawy
- Ból podbrzusza, zwykle jednostronny, narastający
- Plamienie lub krwawienie z dróg rodnych, często skąpe i ciemne
- Opóźniająca się miesiączka i dodatni test ciążowy
- Ból promieniujący do barku — objaw krwi drażniącej przeponę
- Zawroty głowy, osłabienie, omdlenie
- Bladość, przyspieszone tętno, spadek ciśnienia
- Uczucie parcia na stolec
Ból barku jest objawem, którego nie sposób intuicyjnie skojarzyć z ciążą, a bywa pierwszym sygnałem pęknięcia. Krew gromadząca się pod przeponą drażni nerw przeponowy, a ból odczuwany jest w okolicy obojczyka. W połączeniu z osłabieniem i dodatnim testem ciążowym wymaga wezwania karetki, a nie umówienia wizyty.
Klasyczna triada — zatrzymanie miesiączki, ból brzucha i plamienie — występuje tylko u części pacjentek. Zdarza się też, że kobieta nie wie o ciąży, bo plamienie bierze za miesiączkę. To jedna z przyczyn opóźnionego rozpoznania i powód, dla którego test ciążowy wykonuje się u każdej kobiety w wieku rozrodczym zgłaszającej się z bólem brzucha.
Czynniki ryzyka
Najsilniejszym czynnikiem jest uszkodzenie jajowodu przez przebyte zapalenie narządów miednicy mniejszej, najczęściej w przebiegu zakażenia chlamydiami lub rzeżączką. Uszkodzone rzęski i zrosty spowalniają wędrówkę zarodka, przez co zagnieżdża się on, zanim dotrze do macicy. Kolejne czynniki to przebyta ciąża pozamaciczna, operacje jajowodów, endometrioza, palenie papierosów, zapłodnienie pozaustrojowe oraz ciąża przy założonej wkładce wewnątrzmacicznej.
Warto podkreślić, że u znacznej części pacjentek żaden czynnik ryzyka nie występuje. Brak obciążeń nie jest więc powodem, by odłożyć diagnostykę.
Rozpoznanie
Diagnostyka opiera się na dwóch filarach: oznaczeniu beta-hCG i USG przezpochwowym. Przy prawidłowej ciąży pęcherzyk ciążowy w macicy powinien być widoczny, gdy beta-hCG przekracza próg około 1500–2000 jednostek. Jeśli hormon jest wysoki, a jamy macicy pusta, podejrzenie ciąży pozamacicznej staje się bardzo silne. Drugą wskazówką jest dynamika: w prawidłowej ciąży beta-hCG podwaja się mniej więcej co 48 godzin, a w pozamacicznej przyrost jest wolniejszy.
W USG poszukuje się zmiany w okolicy przydatków i wolnego płynu w zatoce Douglasa. Jeżeli stan pacjentki jest stabilny, a obraz niejednoznaczny, prowadzi się obserwację z seryjnym oznaczaniem hormonu. Przy objawach wstrząsu diagnostyka jest skrócona do minimum i pacjentka trafia od razu na blok operacyjny.
Leczenie
Przy wczesnym rozpoznaniu, stabilnym stanie, niskim poziomie beta-hCG i małej zmianie bez czynności serca zarodka możliwe jest leczenie zachowawcze metotreksatem podanym domięśniowo. Wymaga ono ścisłej kontroli poziomu hormonu przez kolejne tygodnie, powstrzymania się od alkoholu, kwasu foliowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz gotowości do operacji, gdyby leczenie zawiodło.
Leczenie operacyjne wykonuje się laparoskopowo. Salpingostomia polega na nacięciu jajowodu i usunięciu ciąży z zachowaniem narządu, salpingektomia — na usunięciu całego jajowodu. Wybór zależy od stopnia uszkodzenia i stanu drugiego jajowodu. Przy pęknięciu i krwotoku operacja jest wykonywana w trybie natychmiastowym i ratuje życie.
Po leczeniu istotne jest oznaczenie grupy krwi — kobiety Rh-ujemne wymagają podania immunoglobuliny anty-D. Szanse na kolejną, prawidłową ciążę są dobre i wynoszą około 60–70 procent, ale ryzyko powtórnej ciąży pozamacicznej jest podwyższone. Dlatego przy następnej ciąży USG wykonuje się wcześnie, około 6.–7. tygodnia, żeby potwierdzić prawidłową lokalizację.
Najczęściej zadawane pytania
Jednostronny ból podbrzusza i plamienie przy dodatnim teście ciążowym. Ból promieniujący do barku, osłabienie i zawroty głowy oznaczają pęknięcie i wymagają wezwania karetki.
Krew gromadząca się pod przeponą drażni nerw przeponowy, a ból odczuwany jest w okolicy obojczyka. To objaw, którego nie sposób intuicyjnie skojarzyć z ciążą.
Na podstawie beta-hCG i USG przezpochwowego. Wysoki hormon przy pustej jamie macicy oraz wolniejszy niż prawidłowy przyrost beta-hCG bardzo silnie przemawiają za tym rozpoznaniem.
Tak, szanse wynoszą około 60–70 procent. Ryzyko powtórzenia jest jednak podwyższone, dlatego przy następnej ciąży USG wykonuje się wcześnie, około 6.–7. tygodnia.