- ból jest gniotący, ściskający lub piekący, trwa dłużej niż pięć minut i nie ustępuje po odpoczynku
- promieniuje do żuchwy, szyi, lewego lub obu ramion albo między łopatki
- towarzyszy mu duszność, zimny pot, bladość, nudności lub silny lęk
- pojawił się nagle jako rozdzierający ból promieniujący do pleców
- towarzyszy mu omdlenie, zasłabnięcie lub kołatanie serca z osłabieniem
- wystąpił nagle z dusznością u osoby po operacji, po długiej podróży albo z unieruchomioną nogą
- ból pojawia się powtarzalnie przy wysiłku i ustępuje po jego przerwaniu
- dolegliwości narastają z dnia na dzień albo występują przy coraz mniejszym wysiłku
- towarzyszy im gorączka, kaszel i duszność
- masz rozpoznaną chorobę wieńcową, a dotychczasowe leki przestały działać
- ból jest kłujący, punktowy i zmienia się przy zmianie pozycji lub głębokim wdechu
- nasila się przy ucisku konkretnego miejsca na klatce
- wiąże się wyraźnie z posiłkami i pozycją leżącą
- pojawia się w sytuacjach napięcia i mija po uspokojeniu oddechu
Klatka piersiowa mieści serce, płuca, przełyk, duże naczynia oraz cały aparat kostno-mięśniowy, a bóle pochodzące z tych struktur bywają do siebie zdumiewająco podobne. Z tego powodu żaden opis, także ten, nie pozwala samodzielnie rozstrzygnąć przyczyny bólu w klatce, i nie taki jest jego cel. Ten tekst ma pomóc odróżnić sytuacje, w których trzeba dzwonić natychmiast, od tych, które można zaplanować z lekarzem rodzinnym. Jeżeli po przeczytaniu pozostaje wątpliwość, obowiązuje zasada nadrzędna: przy bólu w klatce piersiowej lepiej wezwać pomoc niepotrzebnie niż spóźnić się z zawałem.
Warto od razu obalić dwa przekonania, które kosztują ludzi życie. Pierwsze mówi, że zawał zawsze boli bardzo mocno, tymczasem u części chorych, szczególnie u kobiet, osób z cukrzycą i osób starszych, ból bywa umiarkowany albo w ogóle nie dominuje, a na plan pierwszy wychodzi duszność, osłabienie i nudności. Drugie przekonanie mówi, że skoro ulga przyszła po lekach na zgagę, to znaczy, że to żołądek. Tak nie jest, ponieważ ustąpienie bólu po preparacie zobojętniającym nie wyklucza choroby wieńcowej i nie powinno opóźniać wezwania pomocy.
Możliwe przyczyny
Poniższe zestawienie porządkuje przyczyny według tego, jak pilnej reakcji wymagają, a nie jak często występują. Trzy pierwsze pozycje to stany bezpośredniego zagrożenia życia i przy ich podejrzeniu nie prowadzi się żadnej diagnostyki domowej, tylko wzywa pomoc. Dopiero po ich wykluczeniu przez lekarza sensowne jest rozważanie przyczyn łagodniejszych.
| Możliwa przyczyna | Co ją odróżnia | Jak pilne |
|---|---|---|
| Zawał serca | Ból gniotący za mostkiem trwający ponad kilka minut, promieniujący do żuchwy lub ramienia, z dusznością, zimnym potem i lękiem. | pilne, 112 |
| Zatorowość płucna | Nagła duszność z bólem nasilającym się przy wdechu, często po unieruchomieniu, operacji lub długiej podróży, czasem z obrzękiem jednej nogi. | pilne, 112 |
| Tętniak aorty | Nagły, rozdzierający ból promieniujący do pleców, zwykle bardzo silny od pierwszej sekundy, czasem z różnicą ciśnienia na obu ramionach. | pilne, 112 |
| Choroba wieńcowa | Ból powtarzalnie wywoływany wysiłkiem lub emocją i ustępujący po kilku minutach odpoczynku, o przewidywalnym progu nasilenia. | ten sam dzień |
| Zapalenie mięśnia sercowego | Ból i duszność pojawiające się w trakcie lub krótko po infekcji, często z kołataniem serca i nieproporcjonalnym osłabieniem. | ten sam dzień |
| Choroba refluksowa przełyku | Pieczenie za mostkiem związane z posiłkiem i pozycją leżącą, często z kwaśnym zarzucaniem do gardła i chrypką. | wizyta planowa |
| Przepuklina rozworu przełykowego | Ucisk i pieczenie nasilające się po obfitym posiłku i przy pochylaniu, z uczuciem pełności w nadbrzuszu. | wizyta planowa |
| Dyskopatia odcinka piersiowego | Ból zależny od pozycji ciała i ruchu, nasilany uciskiem konkretnego miejsca, często opasujący wzdłuż żebra. | wizyta planowa |
| Zaburzenia lękowe i nerwica | Ból kłujący w okolicy koniuszka serca, z przyspieszonym płytkim oddechem, mrowieniem dłoni i silnym lękiem, częściej w spoczynku niż przy wysiłku. | wizyta planowa |
Serce czy żołądek, na co patrzeć
Najważniejszym rozróżnieniem nie jest charakter bólu, lecz to, co go wywołuje i co przynosi ulgę. Ból pochodzenia sercowego jest powtarzalnie związany z wysiłkiem, pojawia się przy określonym obciążeniu, na przykład na drugim piętrze schodów, i ustępuje po kilku minutach odpoczynku. Ból z przełyku wiąże się z posiłkiem, pozycją leżącą i pochylaniem się, a nie z wysiłkiem fizycznym. To kryterium jest bardziej wiarygodne niż samo określenie, czy ból piecze, czy ściska, bo oba narządy potrafią dawać każdy z tych odcieni.
- Wywołuje wysiłek, ustępuje odpoczynek to kierunek sercowy, niezależnie od tego, jak ból jest opisywany.
- Wywołuje posiłek i leżenie to kierunek przełykowy, zwłaszcza gdy towarzyszy mu kwaśne zarzucanie.
- Zmienia się przy głębokim wdechu i zmianie pozycji przemawia za przyczyną opłucnową lub mięśniowo-szkieletową.
- Daje się wywołać uciskiem palcem w konkretnym punkcie najczęściej pochodzi ze ściany klatki piersiowej.
- Trwa kilka sekund i jest punktowy jak ukłucie rzadko bywa sercowy, choć nie zwalnia to z oceny u lekarza.
Od tych reguł istnieje jednak ważny wyjątek, o którym trzeba wiedzieć. U kobiet, osób z cukrzycą oraz osób po siedemdziesiątce zawał częściej przebiega nietypowo, bez klasycznego gniotącego bólu za mostkiem. Dominować może duszność, nagłe osłabienie, nudności, ból w nadbrzuszu albo uczucie zbliżającego się omdlenia. Z tego powodu u tych grup próg wezwania pomocy powinien być wyraźnie niższy, a nietypowy obraz nie jest argumentem za czekaniem.
Pieczenie w klatce piersiowej
Część osób odczuwa dolegliwości nie jako ucisk czy gniecenie, lecz jako wyraźne pieczenie za mostkiem. Samo to określenie nie rozstrzyga jednak przyczyny, bo zarówno przełyk, jak i serce potrafią dawać ból o piekącym charakterze. Rozstrzyga to, co dolegliwość wywołuje i co przynosi ulgę, a nie jej odcień. Pieczenie pojawiające się po posiłku i przy pochylaniu się pochodzi z przełyku, a pojawiające się przy wysiłku i ustępujące po zatrzymaniu się przemawia za sercem.
- Pieczenie po obfitym posiłku, nasilane leżeniem: najczęściej refluks, szczegóły w osobnym opisie zgagi.
- Pieczenie przy wchodzeniu po schodach, ustępujące po odpoczynku: kierunek sercowy, wymaga pilnej oceny.
- Pieczenie z kwaśnym zarzucaniem do gardła i chrypką: przełyk.
- Pieczenie z dusznością, zimnym potem i promieniowaniem do żuchwy: wezwij pomoc pod 112.
- Pieczenie powierzchowne, nasilane dotykiem skóry: częściej ściana klatki piersiowej lub półpasiec przed wysypką.
Warto powtórzyć zastrzeżenie, które przy tym objawie ratuje życie najczęściej. Ulga po leku zobojętniającym kwas nie dowodzi, że przyczyną jest przełyk, ponieważ u części chorych z niedokrwieniem serca dolegliwości również przemijają po takim preparacie. Podobnie brak zgagi w przeszłości nie wyklucza refluksu. Dlatego przy pieczeniu, które pojawia się przy wysiłku albo któremu towarzyszą objawy z czerwonej ramki, decyduje wezwanie pomocy, a nie wynik próby z lekiem.
Objawy, które zmieniają rozpoznanie
Objawy towarzyszące bólowi mają czasem większą wartość niż sam ból i to one najczęściej przesądzają o wezwaniu karetki. Zimny pot, bladość i uczucie lęku o charakterze zagrożenia życia to klasyczna triada towarzysząca zawałowi. Duszność pojawiająca się nagle razem z bólem, szczególnie u osoby unieruchomionej lub po operacji, kieruje myślenie w stronę zatorowości płucnej. Gorączka i kaszel przesuwają podejrzenie ku zapaleniu płuc lub opłucnej, ale nie zwalniają z oceny serca.
- Duszność, zwłaszcza narastająca lub pojawiająca się nagle
- Zimny pot, bladość powłok, uczucie zbliżającej się utraty przytomności
- Nudności i wymioty towarzyszące bólowi
- Kołatanie serca lub wyraźnie nierówne tętno
- Obrzęk i ból jednej łydki
- Gorączka z kaszlem i dusznością
- Omdlenie w trakcie epizodu bólowego
Jakie badania to wyjaśnią
Diagnostyka bólu w klatce piersiowej zaczyna się zawsze od wykluczenia przyczyn zagrażających życiu, i dopiero potem szuka się przyczyn łagodniejszych. W warunkach ostrych podstawą jest badanie elektrokardiograficzne i oznaczenie troponiny, wykonywane natychmiast po przyjęciu do szpitala. Badania wymienione niżej są kolejnymi krokami, o których decyduje lekarz na podstawie tego wstępnego rozeznania.
- Koronarografia pokazuje bezpośrednio, czy i w którym miejscu tętnice wieńcowe są zwężone, a w tym samym zabiegu pozwala udrożnić naczynie.
- Tomografia komputerowa z kontrastem służy do potwierdzenia lub wykluczenia zatorowości płucnej i tętniaka aorty, czyli dwóch stanów bezpośredniego zagrożenia życia.
- Gastroskopia wchodzi w grę dopiero po wykluczeniu przyczyn sercowych, gdy obraz przemawia za przełykowym pochodzeniem dolegliwości.
Co robić w chwili bólu
Jeśli ból odpowiada opisowi z czerwonej ramki, kolejność działań jest ustalona i nie należy jej zmieniać. Najpierw dzwoni się pod 112 lub 999, a dopiero potem robi cokolwiek innego, ponieważ czas od początku bólu do udrożnienia tętnicy decyduje o tym, ile mięśnia sercowego przetrwa. Do przyjazdu pogotowia trzeba przerwać wysiłek, usiąść lub położyć się z uniesionym tułowiem i rozluźnić uciskającą odzież. Nie wolno prowadzić samochodu do szpitala ani pozwolić prowadzić osobie z bólem w klatce, bo utrata przytomności za kierownicą zagraża także innym.
Dyspozytor pogotowia często pyta o leki i warto mieć tę informację pod ręką, a nie szukać jej w trakcie rozmowy. Osoby z rozpoznaną chorobą wieńcową zwykle mają zaleconą nitroglicerynę i stosują ją według instrukcji lekarza. Kwasu acetylosalicylowego nie należy przyjmować samodzielnie, jeśli nie zaleci tego dyspozytor lub lekarz, ponieważ przy niektórych przyczynach bólu w klatce piersiowej może zaszkodzić. Zawsze natomiast trzeba podać, jakie leki chory przyjmuje na stałe, zwłaszcza przeciwkrzepliwe.
- Przerwij wysiłek i usiądź albo połóż się z uniesionym tułowiem
- Zadzwoń pod 112 lub 999, nie czekaj, aż ból sam minie
- Rozluźnij ubranie i zapewnij dopływ świeżego powietrza
- Nie jedz i nie pij, dopóki nie oceni cię ratownik
- Nie jedź do szpitala samochodem i nie prowadź go sam
- Przygotuj listę przyjmowanych leków i informację o chorobach przewlekłych
Jak przygotować się do wizyty planowej
Jeśli ból nie ma cech alarmowych i wizyta jest planowa, decyduje precyzja opisu dolegliwości. Lekarz będzie chciał wiedzieć przede wszystkim, co wywołuje ból i co go uśmierza, bo to różnicuje przyczyny skuteczniej niż jakikolwiek pojedynczy objaw. Bardzo pomocne jest określenie progu wysiłku, przy którym ból się pojawia, na przykład liczby pięter schodów albo metrów marszu. Warto też przynieść wyniki wcześniejszych badań serca oraz aktualne pomiary ciśnienia, jeśli były prowadzone.
- Co dokładnie wywołuje ból i po czym ustępuje
- Jak długo trwa pojedynczy epizod i od kiedy się pojawiają
- Przy jakim wysiłku ból się zaczyna i czy próg ten się zmienia
- Czy ból promieniuje, a jeśli tak, to dokąd
- Czynniki ryzyka: palenie, cukrzyca, nadciśnienie, cholesterol, zawały w rodzinie
- Wyniki wcześniejszych badań serca i lista przyjmowanych leków
Najczęściej zadawane pytania
Najpewniejszym kryterium nie jest charakter bólu, lecz to, co go wywołuje. Ból sercowy pojawia się powtarzalnie przy wysiłku i ustępuje po odpoczynku, a ból przełykowy wiąże się z posiłkiem i pozycją leżącą. Ulga po lekach na zgagę nie wyklucza choroby wieńcowej i nie powinna opóźniać wezwania pomocy.
Nie. U części chorych, zwłaszcza u kobiet, osób z cukrzycą i osób starszych, zawał przebiega nietypowo, a ból bywa umiarkowany lub w ogóle nie dominuje. Na plan pierwszy wychodzi wtedy duszność, nagłe osłabienie, nudności albo ból w nadbrzuszu, dlatego w tych grupach próg wezwania pomocy powinien być niższy.
Krótki, punktowy ból, który daje się wskazać jednym palcem i zmienia się przy oddychaniu lub zmianie pozycji, rzadko ma pochodzenie sercowe i częściej wynika ze ściany klatki piersiowej lub napięcia lękowego. Nie zwalnia to jednak z oceny lekarskiej, zwłaszcza przy współistniejących czynnikach ryzyka.
Nie należy tego robić i nie wolno pozwalać prowadzić osobie, która odczuwa ból w klatce piersiowej. Przy zawale może dojść do zaburzeń rytmu i utraty przytomności, co zagraża zarówno choremu, jak i innym uczestnikom ruchu. Zespół pogotowia rozpoczyna leczenie już w karetce, czego samochód nie zapewni.
Tak, zaburzenia lękowe potrafią dawać realny, silny ból w klatce wraz z kołataniem serca, mrowieniem dłoni i dusznością. Takie rozpoznanie stawia się jednak dopiero po wykluczeniu przyczyn sercowych, nigdy odwrotnie, ponieważ lęk towarzyszy również zawałowi.
Tak, zwłaszcza jeśli pojawił się przy wysiłku i ustąpił po odpoczynku, bo to typowy obraz dławicy piersiowej zapowiadającej zawał. Ustąpienie bólu oznacza, że niedokrwienie ustało, a nie że przyczyna zniknęła. Taki epizod wymaga pilnej konsultacji, nawet gdy w danej chwili nic nie dolega.
Nie. Pieczenie za mostkiem najczęściej pochodzi z przełyku, ale identyczny charakter potrafi mieć ból niedokrwienny serca. Różnicuje je nie odcień bólu, lecz to, co go wywołuje: posiłek i pozycja leżąca wskazują na przełyk, a wysiłek fizyczny z ulgą po odpoczynku na serce.
Nie wyklucza i jest to niebezpieczne nieporozumienie. U części chorych z niedokrwieniem serca dolegliwości przemijają po preparacie zobojętniającym kwas, co bywa mylnie odbierane jako potwierdzenie przyczyny żołądkowej. Przy dolegliwościach wywoływanych wysiłkiem decyduje wezwanie pomocy, a nie reakcja na lek.
Mostek leży dokładnie nad sercem i przełykiem, więc ból w tym miejscu wymaga rozważenia obu tych narządów, a także samej kości i stawów żebrowo-mostkowych. Ból nasilany uciskiem mostka palcem pochodzi zwykle ze ściany klatki piersiowej, a wywoływany wysiłkiem przemawia za sercem i wymaga pilnej oceny.