- ból pojawił się nagle, jest rozdzierający i promieniuje wzdłuż pleców w dół
- towarzyszy mu duszność, zimny pot, bladość lub uczucie zbliżającego się omdlenia
- ból jest gniotący, promieniuje do żuchwy, barku lub ramienia
- razem z bólem pojawiła się nagła duszność po operacji, unieruchomieniu lub długiej podróży
- ból wystąpił po urazie pleców i nie możesz ruszać nogami
- ból budzi cię w nocy i nie ustępuje w żadnej pozycji
- towarzyszy mu gorączka lub dreszcze
- chudniesz bez zmiany diety
- chorowałeś na nowotwór
- pojawiło się drętwienie albo osłabienie nóg
- ból jest opasujący i nasila się po alkoholu lub tłustym posiłku
- ból narasta w ciągu dnia pracy przy komputerze
- zmienia się przy zmianie pozycji i przy głębokim wdechu
- można go wywołać uciskiem konkretnego miejsca
- ustępuje po rozciągnięciu i ciepłym okładzie
Odcinek piersiowy kręgosłupa jest usztywniony przez żebra i ma najmniejszy zakres ruchu z całego kręgosłupa, dlatego rzadziej niż odcinek szyjny i lędźwiowy ulega przeciążeniom mechanicznym. Nie znaczy to jednak, że ból w tej okolicy jest rzadki, bo mięśnie międzyłopatkowe bardzo szybko reagują napięciem na pozycję siedzącą z wysuniętymi barkami. Taki ból jest tępy, rozlany, narasta w ciągu dnia pracy i ustępuje po rozciągnięciu i odpoczynku. Charakterystyczne jest, że zmienia się przy zmianie pozycji ciała i przy głębokim oddechu.
Ta sama okolica jest jednak miejscem, w którym rzutują dolegliwości z kilku narządów wewnętrznych, i to jest powód, dla którego bólu między łopatkami nie należy automatycznie przypisywać kręgosłupowi. Ból z pęcherzyka żółciowego promieniuje do prawej łopatki, ból trzustkowy opasuje i sięga pleców, a zawał ściany dolnej serca i rozwarstwienie aorty potrafią objawiać się bólem międzyłopatkowym. Rozstrzyga prosta obserwacja: ból mięśniowo-szkieletowy zmienia się przy ruchu i ucisku, a rzutowany z narządów wewnętrznych nie.
Możliwe przyczyny
Zestawienie porządkuje przyczyny według pilności, a nie częstości. Trzy pierwsze pozycje to stany zagrożenia życia, przy których nie prowadzi się żadnej diagnostyki domowej. Dopiero po ich wykluczeniu sensowne jest rozważanie przyczyn mięśniowo-szkieletowych i pokarmowych, które w praktyce są znacznie częstsze.
| Możliwa przyczyna | Co ją odróżnia | Jak pilne |
|---|---|---|
| Rozwarstwienie aorty | Nagły, rozdzierający ból osiągający pełne nasilenie od razu, promieniujący wzdłuż pleców w dół, czasem z różnicą ciśnienia na obu ramionach. | pilne, 112 |
| Zawał serca | Ból gniotący, niezależny od pozycji, z dusznością, zimnym potem i promieniowaniem do żuchwy lub ramienia, u części chorych głównie między łopatkami. | pilne, 112 |
| Zapalenie trzustki | Ból opasujący z nadbrzusza do pleców, nasilany po alkoholu i tłustym posiłku, słabnący przy pochyleniu do przodu, z wymiotami. | pilne, 112 |
| Kamica żółciowa | Napadowy ból pod prawym żebrem promieniujący do prawej łopatki, po tłustym posiłku, trwający od kilkudziesięciu minut do kilku godzin. | ten sam dzień |
| Dyskopatia odcinka piersiowego | Ból zależny od pozycji ciała i ruchu, czasem opasujący wzdłuż żebra, nasilany kaszlem, rzadszy niż w odcinku szyjnym i lędźwiowym. | wizyta planowa |
| Skolioza i wady postawy | Przewlekłe napięcie mięśni po jednej stronie, asymetria barków i łopatek, ból nasilany długim siedzeniem i staniem. | wizyta planowa |
| Choroba refluksowa przełyku | Ból między łopatkami z pieczeniem za mostkiem, nasilany po posiłku i w pozycji leżącej, z kwaśnym zarzucaniem do gardła. | wizyta planowa |
Prosty test, który zawęża przyczynę
Najbardziej użyteczne rozróżnienie przy bólu między łopatkami opiera się na tym, czy ból reaguje na ruch i ucisk. Ból pochodzący z mięśni, stawów i kręgosłupa zmienia się przy zmianie pozycji, przy skręcie tułowia i przy głębokim wdechu, a ucisk palcem w konkretnym miejscu potrafi go odtworzyć. Ból rzutowany z narządów wewnętrznych pozostaje taki sam niezależnie od pozycji i ucisku, bo jego źródło leży głęboko. Sprawdzenie tego zajmuje minutę i warto zrobić to przed wizytą.
- Ból zmienia się przy skręcie tułowia i głębokim wdechu: kierunek mięśniowo-szkieletowy.
- Ucisk palcem odtwarza dokładnie ten sam ból: przyczyna leży w ścianie klatki piersiowej.
- Ból nie zmienia się mimo zmiany pozycji: rozważ narządy wewnętrzne.
- Ból pojawia się przy wysiłku i ustępuje po odpoczynku: kierunek sercowy, ocena pilna.
- Ból nasila się po tłustym posiłku, promieniuje do prawej łopatki: drogi żółciowe.
- Ból opasujący, słabnący przy pochyleniu do przodu: trzustka.
- Ból nagły, rozdzierający, od razu maksymalny: aorta, wezwij pomoc.
Warto podkreślić jedno ograniczenie tego testu, bo jego nadmierne zaufanie bywa niebezpieczne. Ból mięśniowy i ból wieńcowy mogą u tej samej osoby współistnieć, a odtworzenie bólu uciskiem nie wyklucza w pełni przyczyny sercowej u chorego z czynnikami ryzyka. Dlatego przy współistnieniu duszności, zimnego potu, nudności albo przy bólu pojawiającym się powtarzalnie przy wysiłku decyduje wezwanie pomocy, a nie wynik próby uciskowej. Test służy do zawężenia, nie do wykluczenia.
Objawy, które zmieniają rozpoznanie
Objawy towarzyszące są przy tym umiejscowieniu ważniejsze niż sam charakter bólu, ponieważ okolica międzyłopatkowa jest miejscem rzutowania kilku groźnych stanów. Najbardziej charakterystyczny jest nagły, rozdzierający ból promieniujący wzdłuż pleców w dół, przemawiający za rozwarstwieniem aorty, zwłaszcza u osoby z nadciśnieniem. Duszność, zimny pot i bladość kierują ku sercu. Natomiast ból budzący w nocy, z gorączką lub chudnięciem, u osoby po przebytej chorobie nowotworowej, nakazuje wykluczenie zmian w kręgosłupie.
- Duszność, zimny pot, bladość
- Ból promieniujący do żuchwy, barku lub ramienia
- Nagły ból rozdzierający, od razu maksymalny
- Gorączka i dreszcze
- Chudnięcie bez zmiany diety
- Przebyta choroba nowotworowa
- Drętwienie lub osłabienie nóg
- Zaburzenia oddawania moczu lub stolca
- Wymioty z opasującym bólem po alkoholu
Jakie badania to wyjaśnią
Przy typowym bólu przeciążeniowym badania obrazowe nie są potrzebne. Przy podejrzeniu przyczyn sercowych i naczyniowych podstawą są badanie elektrokardiograficzne, oznaczenie troponiny i tomografia. Badania wymienione niżej dotyczą przyczyn kręgosłupowych i pokarmowych.
- Rezonans magnetyczny obrazuje krążki międzykręgowe, rdzeń kręgowy i szpik kostny odcinka piersiowego, wykrywa zmiany zapalne i przerzutowe.
- Gastroskopia wykonywana przy podejrzeniu refluksu lub choroby wrzodowej jako przyczyny bólu rzutowanego do okolicy międzyłopatkowej.
Co robić do czasu wizyty
Przy bólu mięśniowo-szkieletowym, bez objawów alarmowych, najwięcej daje zmiana sposobu pracy i regularny ruch, a nie leki. Monitor powinien stać na wysokości oczu, a barki pozostawać rozluźnione i cofnięte, bo pozycja z barkami wysuniętymi do przodu przeciąża mięśnie międzyłopatkowe najsilniej. Co czterdzieści pięć minut warto wstać i wykonać kilka ruchów ściągania łopatek oraz skrętów tułowia. Ciepły okład na okolicę międzyłopatkową wieczorem rozluźnia mięśnie skuteczniej niż większość maści.
Bardzo pomocne jest wzmocnienie mięśni ściągających łopatki, bo to ich osłabienie w połączeniu z przykurczem mięśni klatki piersiowej odpowiada za utrwalenie problemu. Proste ćwiczenia wykonywane codziennie przez kilka minut dają efekt po dwóch do trzech tygodni. Do czasu wizyty warto też prowadzić krótki zapis: kiedy ból się pojawia, co go nasila i czy występuje w dni wolne od pracy. Ból wyłącznie w dni robocze bardzo mocno przemawia za podłożem przeciążeniowym i sam w sobie uspokaja.
- Ustaw monitor na wysokości oczu, rozluźnij i cofnij barki
- Rób przerwy co czterdzieści pięć minut ze ściąganiem łopatek
- Stosuj ciepły okład na okolicę międzyłopatkową wieczorem
- Wzmacniaj mięśnie ściągające łopatki codziennie przez kilka minut
- Sprawdź, czy ból zmienia się przy ucisku i zmianie pozycji
- Zanotuj, czy ból występuje także w dni wolne
- Przy bólu niezależnym od pozycji z dusznością nie czekaj, wezwij pomoc
- Nie stosuj intensywnego masażu przy bólu o niejasnej przyczynie
Jak przygotować się do wizyty
Lekarz w pierwszej kolejności wykluczy przyczyny groźne, dlatego najważniejsze informacje dotyczą sposobu, w jaki ból się zaczął, i jego związku z wysiłkiem oraz pozycją ciała. Warto przygotować odpowiedź na pytanie, czy ból zmienia się przy ruchu i czy daje się odtworzyć uciskiem. Istotne są czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: palenie, nadciśnienie, cukrzyca, cholesterol i zawały w rodzinie, bo zmieniają ocenę prawdopodobieństwa. Przy dolegliwościach przewlekłych pomocny jest opis stanowiska pracy i liczby godzin spędzanych przy komputerze.
- Jak ból się zaczął i jak szybko narastał
- Czy zmienia się przy ruchu, oddechu i ucisku
- Czy pojawia się przy wysiłku i ustępuje po odpoczynku
- Związek z posiłkami i alkoholem
- Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
- Opis stanowiska pracy i liczby godzin przy komputerze
- Czy ból występuje w dni wolne od pracy
- Przebyte urazy pleców i choroby nowotworowe
Najczęściej zadawane pytania
Sprawdź, czy zmienia się przy skręcie tułowia i głębokim wdechu oraz czy ucisk palcem w konkretnym miejscu odtwarza dokładnie ten sam ból. Ból mięśniowo-szkieletowy reaguje na ruch i ucisk, a rzutowany z narządów wewnętrznych pozostaje taki sam niezależnie od pozycji.
Gdy pojawia się nagle jako rozdzierający ból promieniujący wzdłuż pleców w dół, co przemawia za rozwarstwieniem aorty, oraz gdy towarzyszy mu duszność, zimny pot, bladość albo promieniowanie do żuchwy i ramienia. Obie sytuacje wymagają wezwania pomocy pod 112.
To ból przeniesiony: nerwy zaopatrujące pęcherzyk żółciowy i skórę okolicy prawej łopatki wchodzą do rdzenia kręgowego na tym samym poziomie, więc mózg błędnie umiejscawia bodziec na powierzchni ciała. Promieniowanie do prawej łopatki po tłustym posiłku jest typowe dla kolki żółciowej.
Tak i jest to najczęstsza przyczyna. Pozycja siedząca z barkami wysuniętymi do przodu przeciąża mięśnie międzyłopatkowe, które po kilku godzinach zaczynają boleć. Pomaga ustawienie monitora na wysokości oczu, przerwy co czterdzieści pięć minut i wzmacnianie mięśni ściągających łopatki.
Może. U części chorych, zwłaszcza kobiet i osób z cukrzycą, zawał przebiega nietypowo, a ból umiejscowiony jest głównie w plecach, między łopatkami. Podejrzenie budzi ból niezależny od pozycji, pojawiający się przy wysiłku, z dusznością, zimnym potem lub nudnościami.
Przy potwierdzonym podłożu mięśniowym tak, zwłaszcza w połączeniu z ćwiczeniami wzmacniającymi. Nie należy go natomiast stosować przy bólu o nieustalonej przyczynie, zwłaszcza niezależnym od pozycji, bo opóźnia rozpoznanie przyczyn wymagających pilnego leczenia.