Biegunka u dziecka i niemowlęcia: kiedy do lekarza

Biegunka u dziecka jest najczęściej wywołana wirusem i mija samoistnie w ciągu kilku dni, a całe postępowanie sprowadza się do jednego zadania: nie dopuścić do odwodnienia. Małe dziecko odwadnia się znacznie szybciej niż dorosły, bo ma większą powierzchnię ciała w stosunku do masy i mniejsze rezerwy płynów, a przy jednoczesnych wymiotach proces przyspiesza dodatkowo. Dlatego rodzice powinni umieć rozpoznać objawy odwodnienia, zanim staną się widoczne dla wszystkich. Najprostszym i najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem jest liczba mokrych pieluch lub wizyt w toalecie oraz barwa moczu.

Drugą rzeczą, którą warto wiedzieć z góry, jest to, czego przy biegunce u dziecka się nie robi. Nie podaje się leków hamujących perystaltykę, bo u dzieci grożą poważnymi powikłaniami, nie stosuje się antybiotyku przy zwykłej biegunce wirusowej i nie wprowadza się głodówki, która dawniej bywała zalecana, a dziś jest uznawana za błąd. Nie poi się też dziecka samymi sokami ani napojami gazowanymi, ponieważ duża zawartość cukru nasila biegunkę osmotycznie. Właściwym płynem jest doustny płyn nawadniający z apteki, o ustalonym składzie elektrolitów, podawany w sposób opisany niżej.

Możliwe przyczyny

Zestawienie zaczyna się od przyczyn infekcyjnych, najczęstszych i zwykle samoograniczających się, a kończy na przyczynach przewlekłych, które trzeba rozważyć, gdy luźne stolce utrzymują się tygodniami. Dwie pozycje dotyczą wyłącznie najmłodszych dzieci i bywają mylone z biegunką, choć nią nie są. Celiakia znalazła się w tabeli, ponieważ u dziecka ujawnia się najczęściej po wprowadzeniu glutenu i objawia się właśnie przewlekłą biegunką ze słabym przybieraniem na wadze.

Jak rozpoznać odwodnienie u dziecka

Ocena odwodnienia opiera się na kilku prostych obserwacjach, które rodzic może prowadzić w domu i powtarzać co kilka godzin. Najważniejsza jest diureza, czyli oddawanie moczu: u niemowlęcia liczba mokrych pieluch, u starszego dziecka liczba wizyt w toalecie i barwa moczu. Przerwa dłuższa niż sześć godzin u niemowlęcia i osiem u starszego dziecka jest sygnałem alarmowym, podobnie jak ciemny, skąpy mocz o intensywnym zapachu. Drugą obserwacją jest zachowanie: dziecko odwodnione staje się początkowo marudne i niespokojne, a następnie apatyczne i senne, i to właśnie ta druga faza jest groźna.

Pozostałe objawy sprawdza się szybko i warto je znać przed wystąpieniem choroby. Jama ustna odwodnionego dziecka jest sucha, język szorstki, a przy płaczu nie pojawiają się łzy. Oczy bywają podkrążone i zapadnięte, a u niemowlęcia zapada się ciemiączko. Skóra ujęta w fałd na brzuchu rozprostowuje się wolniej niż zwykle, choć objaw ten bywa trudny do oceny bez wprawy. Najbardziej wiarygodny pozostaje pomiar masy ciała: jeśli znasz wagę dziecka sprzed choroby, spadek pozwala ocenić stopień odwodnienia dokładniej niż jakikolwiek inny objaw domowy.

• Brak moczu ponad sześć godzin u niemowlęcia: pilna ocena lekarska.
• Brak łez przy płaczu, suchy język: odwodnienie.
• Zapadnięte ciemiączko u niemowlęcia: odwodnienie.
• Senność, wiotkość, trudność w dobudzeniu: stan ciężki, wezwij pomoc.
• Spadek masy ciała względem wagi sprzed choroby: najdokładniejszy wskaźnik.
• Wymiotowanie wszystkiego, co wypite: nawodnienie doustne nieskuteczne, do lekarza.
• Krew w stolcu lub stolec jak galaretka malinowa: wezwij pomoc.
• Dziecko pije, sika i jest aktywne: postępowanie domowe wystarcza.

Sposób podawania płynu nawadniającego decyduje o powodzeniu i jest częstszym powodem niepowodzenia niż sam wybór preparatu. Płyn podaje się małymi porcjami, u niemowlęcia po pięć mililitrów łyżeczką lub strzykawką bez igły co pięć minut, u starszego dziecka po kilka łyków co kilka minut, i nie podaje się dużej objętości naraz, bo prowokuje wymioty. Jeżeli dziecko zwymiotuje, odczekuje się dziesięć minut i zaczyna od jeszcze mniejszych porcji, zamiast rezygnować z pojenia. Płyn powinien być chłodny, ponieważ jest wtedy lepiej tolerowany, a jego smak można poprawić, podając go ze słomki lub schłodzony w formie kostek do ssania. Karmienia piersią nie przerywa się w żadnym momencie, a dziecko starsze wraca do normalnego jedzenia, gdy tylko ma ochotę.

Objawy, które zmieniają rozpoznanie

Część objawów towarzyszących biegunce zmienia rozpoznanie na tyle, że przestaje ona być zwykłą infekcją jelitową. Krew w stolcu, zwłaszcza z gorączką i silnym bólem brzucha, sugeruje zakażenie bakteryjne i wymaga badania kału oraz oceny lekarskiej. Stolec przypominający galaretkę malinową u niemowlęcia lub małego dziecka, z napadowym płaczem, podkurczaniem nóżek i okresami wyraźnej apatii między napadami, jest objawem wgłobienia jelita, stanu wymagającego natychmiastowej pomocy. Zielone wymioty wskazują na niedrożność i również oznaczają wezwanie pogotowia, a nie oczekiwanie na poranek.

Druga grupa objawów mówi, że problem nie jest ostry, tylko przewlekły, i wymaga innej diagnostyki. Luźne, obfite i cuchnące stolce utrzymujące się tygodniami, z powiększonym brzuchem, chudymi kończynami, drażliwością i zatrzymaniem przyrostów masy ciała, składają się na obraz celiakii ujawniającej się po wprowadzeniu glutenu. Nawracające luźne stolce pojawiające się po konkretnym produkcie, najczęściej po mleku krowim, przemawiają za alergią pokarmową, zwłaszcza gdy towarzyszą im zmiany skórne. Osobno warto pamiętać, że częste, luźne stolce u niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią są normą, a nie biegunką, jeśli dziecko prawidłowo przybiera na wadze.

• Krew lub śluz w stolcu
• Stolec przypominający galaretkę malinową
• Napadowy płacz z podkurczaniem nóżek i apatią między napadami
• Zielone wymioty
• Twardy, wzdęty, bardzo bolesny brzuch
• Gorączka utrzymująca się powyżej trzech dni
• Wysypka nieblednąca przy ucisku
• Zatrzymanie przyrostów masy ciała
• Powiększony brzuch z chudymi kończynami
• Luźne stolce wracające po konkretnym produkcie

Co robić do czasu wizyty

Podstawą postępowania domowego jest doustny płyn nawadniający kupiony w aptece, podawany małymi porcjami i często, oraz kontynuowanie karmienia. Niemowlę karmione piersią przystawia się do piersi tak często, jak chce, a między karmieniami podaje płyn nawadniający łyżeczką. Dziecko starsze powinno jeść to, co zwykle, w mniejszych porcjach, unikając jedynie soków, napojów gazowanych i bardzo słodkich potraw, które nasilają biegunkę. Dawnych zaleceń o głodówce i o wielodniowej diecie z samego ryżu i marchwi się nie stosuje, ponieważ opóźniają regenerację błony śluzowej jelita.

Do czasu wizyty warto prowadzić prosty zapis, bo lekarz pyta dokładnie o te dane. Notuj liczbę i wygląd stolców, liczbę wymiotów, ilość wypitego płynu oraz liczbę mokrych pieluch lub wizyt w toalecie w ciągu doby. Zważ dziecko, jeśli masz wagę, i porównaj z masą sprzed choroby. Odnotuj gorączkę z godzinami pomiaru oraz podane leki. Zadbaj też o to, żeby infekcja nie rozeszła się po domu: częste mycie rąk mydłem, osobny ręcznik dla chorego dziecka i mycie powierzchni w łazience są tu skuteczniejsze niż środki dezynfekujące na bazie alkoholu, które na te wirusy działają słabo.

• Podawaj doustny płyn nawadniający z apteki, małymi porcjami co kilka minut
• Nie przerywaj karmienia piersią
• Nie stosuj głodówki ani diety z samego ryżu i marchwi
• Nie podawaj soków i napojów gazowanych
• Nie podawaj leków hamujących perystaltykę
• Po wymiotach odczekaj dziesięć minut i zacznij od mniejszych porcji
• Licz mokre pieluchy lub wizyty w toalecie
• Zważ dziecko i porównaj z masą sprzed choroby
• Notuj liczbę stolców, wymiotów i wypitych płynów
• Myj ręce mydłem, bo środki alkoholowe słabo działają na te wirusy

Jak przygotować się do wizyty

Na wizytę weź zapis z ostatnich dni, bo lekarz ocenia przede wszystkim bilans płynów i stan nawodnienia, a nie sam wygląd stolca. Najważniejsze dane to liczba stolców i wymiotów na dobę, ilość wypitego płynu, liczba mokrych pieluch oraz masa ciała przed chorobą i obecna. Przygotuj informację, od kiedy trwają objawy i czy w otoczeniu dziecka ktoś choruje, bo zakażenia jelitowe rozchodzą się w żłobkach i przedszkolach szybko. Zanotuj także, co dziecko jadło w ciągu dwóch dni przed początkiem objawów, ze szczególnym uwzględnieniem jaj, drobiu i wyrobów z surowych jaj.

Jeżeli biegunka trwa tygodniami, przygotowanie wygląda inaczej i dotyczy wzrastania dziecka. Zabierz książeczkę zdrowia z siatkami centylowymi, bo przebieg krzywej masy ciała i wzrostu jest przy przewlekłej biegunce informacją najważniejszą. Zapisz, kiedy wprowadzono do diety gluten i czy objawy pojawiły się w związku z tym, oraz czy luźne stolce wracają po konkretnych produktach. Nie wprowadzaj diety bezglutenowej przed badaniami, ponieważ badania w kierunku celiakii wypadają wtedy fałszywie prawidłowo i rozpoznanie zostaje przeoczone.

• Liczba stolców i wymiotów na dobę
• Ilość wypitych płynów i liczba mokrych pieluch
• Masa ciała przed chorobą i obecna
• Od kiedy trwają objawy i czy ktoś w otoczeniu choruje
• Co dziecko jadło przez dwa dni przed początkiem objawów
• Podane leki i preparaty
• Książeczka zdrowia z siatkami centylowymi
• Data wprowadzenia glutenu do diety
• Czy luźne stolce wracają po konkretnym produkcie
• Nie wprowadzaj diety bezglutenowej przed badaniami

Najczęściej zadawane pytania